بصفتك عضوًا ، يحق لك التعبير عن شكوى إذا كانت لديك مشكلة أو قلق بشأن الرعاية التي تتلقاها مع مقدمي الخدمة لدينا ، أو تغطية الرعاية الصحية لخطتنا. نحن نأخذ مخاوفك على محمل الجد ونعتبرها فرصًا لتحسين الخدمة والرعاية.
كتيب سياسة الاستئناف والتظلمات
تم تصميم كتيب سياسة الاستئناف والتظلمات من Medicare (MA) لمساعدتك على فهم حقوقك عندما تكون لديك شكوى ، وكيفية تقديم استئناف أو شكوى ، وكيفية عمل عمليات الاستئناف والتظلم.
خطط MA 1 و 2 و 3 و 4 وخطة Freedom:
الخطط المزدوجة الكاملة والمحددة (HMO D-SNP):
- كتيب سياسة الاستئناف والتظلمات (خطة مزدوجة HMO D-SNP) - باللغة الإنجليزية
- Política de Apelaciones y Reclamos (خطة مزدوجة HMO D-SNP) - الإسبانية
لديك دائمًا خيار الاتصال بمراكز خدمات Medicare و Medicaid (CMS) مباشرةً للإبلاغ عن مخاوفك من خلال الاتصال بـ 1-800-MEDICARE (برقياً: 1-877-486-2048) أو إرسال نموذج شكوى Medicare.
التظلمات والطعون وقرارات التغطية
ما هي التظلمات والطعون وقرارات التغطية؟
A شكوى شكوى. يمكنك تقديم شكوى إلى خطتك الصحية إذا لم تكن راضيًا عن جودة الرعاية أو الخدمات التي تتلقاها في عياداتنا ، أو إذا كنت تواجه مشكلات في الحصول على الرعاية ، أو مشكلات تتعلق بالفواتير.
سيبقي CHPW شكواك خاصة. سنخبرك بأننا تلقينا شكواك في غضون يومي عمل وسنحاول معالجة شكواك على الفور. سنحل شكواك في غضون 45 يومًا ونعلمك بما حدث.
أمثلة على التظلم
على سبيل المثال ، يمكنك تقديم شكوى إذا كانت لديك مخاوف بشأن أشياء مثل:
- جودة رعايتك
- أوقات الانتظار للمواعيد أو في غرفة الانتظار
- سلوك مزودك
- القدرة على الوصول إلى شخص ما عبر الهاتف أو الحصول على المعلومات التي تحتاجها
- نظافة أو حالة مكتب مزود الخدمة الخاص بك
- من باب المجاملة للخدمات التي نقدمها لك
An استئناف هو عندما تريد منا إعادة النظر في قرار اتخذناه بشأن الفوائد التي تغطيها خططك أو ما سندفعه. يمكنك طلب الاستئناف عند رفض خدمة أو إحالة.
أمثلة الاستئناف
على سبيل المثال ، يمكنك الاستئناف إذا كنت تعتقد أننا:
- لن توافق على الدفع مقابل الرعاية التي تعتقد أنه يجب تغطيتها
- توقف عن الدفع مقابل الرعاية التي تحتاجها
- أو لم تدفع مقابل إجراء طبي معين أو خدمة معينة تعتقد أنه يجب تغطيتها
A تحديد التغطية هي الخطوة الأولى التي تتخذها في طلب الحكم على منفعة الأدوية الموصوفة من الجزء د. عندما نتخذ قرارًا بشأن التغطية ، فإننا نتخذ قرارًا بشأن ما إذا كنت ستدفع أم لا مقابل عقار من الجزء (د) وما هي حصتك من التكلفة. يمكنك أيضًا طلب تحديد تغطية لعقار موصوف من الجزء د من خلال عملية الاستئناف.
كيفية تقديم طلبك
هناك نوعان من الطلبات: معيار و المعجل (أسرع). إذا كنت تعتقد أنت أو مقدم الخدمة أن انتظار القرار سيعرض صحتك للخطر ، فيمكنك طلب طلب عاجل. إذا كنت تعتقد أننا بحاجة إلى إلقاء نظرة على أي معلومات إضافية ، فيجب عليك إرسالها إلينا بسرعة. سنراجع طلبك ونتخذ قرارًا خلال 72 ساعة (ثلاثة أيام تقويمية). إذا قررنا أن صحتك ليست في خطر ، فسوف نتبع الإطار الزمني المعتاد لاتخاذ قرارنا. تعرف على العملية وما يمكن توقعه أدناه.
هناك أربع طرق لتقديم شكوى أو استئناف أو طلب تحديد التغطية:
- اتصل بنا على +1 800 (TTY: 711) ، من 8:00 صباحًا إلى 8:00 مساءً ، سبعة أيام في الأسبوع
- رقم الفاكس نموذجك المكتمل إلى 206-613-8983
- بريد طلبك المكتوب أو النموذج على العنوان المدرج أدناه
- نقل طلبك المكتوب أو النموذج الشخصي على العنوان المدرج أدناه
خطة صحة المجتمع في واشنطن
عناية: منسق شكاوى CHPW Medicare Advantage
1111 الجادة الثالثة ، جناح 400
سياتل، WA 98101
يمكننا مساعدتك. للمساعدة في الإيداع أو للتحقق من حالة طلبك ، اتصل بخدمة العملاء على +1 800 (TTY: 711) ، من 8:00 صباحًا إلى 8:00 مساءً ، سبعة أيام في الأسبوع.
النماذج والمعلومات
استمارات
ابحث عن النماذج والمعلومات التي قد تحتاجها:
تعيين ممثل
الممثل المعين هو أحد الأقارب أو الأصدقاء أو المحامين أو الطبيب أو أي شخص آخر تخوله للتصرف نيابة عنك في الحصول على شكوى أو قرار تغطية أو استئناف. إذا كنت ترغب في تعيين ممثل ، فيجب عليك وعلى ممثلك إكمال النموذج أدناه وإرساله بالبريد إلى Community Health Plan of Washington.
تعيين ممثل | Nombramiento de un Representante | تعيين ممثل (طباعة كبيرة)
أمين المظالم المستفيد في برنامج Medicare
• أمين المظالم المستفيد في برنامج Medicare يساعدك في الشكاوى والتظلمات وطلبات المعلومات. هذا الشخص هو محام يساعد في تقديم الشكاوى وانتهاك الحقوق. يتأكد محقق شكاوى المستفيدين من برنامج Medicare من توفر المعلومات حول ما يلي:
- ما تحتاج إلى معرفته لاتخاذ قرارات الرعاية الصحية المناسبة لك
- حقوقك وسبل الحماية الخاصة بك بموجب برنامج Medicare
- كيف يمكنك حل المشكلات
العمليات وماذا تتوقع
تعرف على المزيد حول عمليات التظلم والاستئناف والتغطية والمتطلبات والجداول الزمنية أدناه. إذا كانت لديك أسئلة أو كنت بحاجة إلى مساعدة ، فيرجى التواصل مع خدمة عملاء CHPW على +1 800 (برقياً: 711).
الطعون
إذا كنت تقدم استئنافًا ، فسيتم اتباع بعض الخطوات لمعالجة طلبك. إذا وافق القرار النهائي في عملية الاستئناف على إجراءنا الأولي ، فقد تحتاج إلى الدفع مقابل الخدمات التي تلقيتها أثناء عملية الاستئناف. فيما يلي خطوات عملية الاستئناف:
الخطوة 1: استئناف CHPW Medicare Advantage
لديك 60 يومًا تقويميًا بعد تاريخ خطاب رفض CHPW Medicare Advantage لطلب استئناف. يمكنك أنت أو ممثلك طلب استئناف أو إرسال معلومات حول قضيتك عبر الهاتف أو شخصيًا أو كتابيًا أو بالفاكس على 206-613-8983. في غضون 72 ساعة ، سنخبرك كتابيًا بأننا تلقينا استئنافك.
يمكنك اختيار شخص ما ، بما في ذلك محامٍ أو مزود ، لتمثيلك والتصرف نيابة عنك. يجب عليك التوقيع على استمارة موافقة تسمح لهذا الشخص بتمثيلك. لا تغطي CHPW Medicare Advantage أي رسوم أو مدفوعات لممثليك. هذه مسؤوليتك.
قبل الاستئناف أو خلاله ، يمكنك أنت أو ممثلك الاطلاع على ملفك أو سجلاتك الطبية أو غيرها من المستندات التي تم النظر فيها في الاستئناف. إذا كنت تريد نسخًا من الإرشادات التي استخدمناها لاتخاذ قرارنا ، فيمكننا منحها لك مجانًا. سنحافظ على الاستئناف الخاص بك. سوف نرسل لك قرارنا كتابيًا في غضون 14 يومًا تقويميًا ، ما لم نخبرك أننا بحاجة إلى مزيد من الوقت. لن تستغرق مراجعتنا أكثر من 28 يومًا تقويميًا ، ما لم تمنحنا موافقة كتابية.
الخطوة الثانية: المراجعة المستقلة
إذا أيدت CHPW Medicare Advantage قرار الرفض بعد إعادة النظر ، فسيتم إرسال استئنافك تلقائيًا إلى كيان مراجعة مستقل (IRE). ستقوم IRE بمعالجة إعادة النظر في الاستئناف في غضون 30 يومًا تقويميًا.
الخطوة 3: مجلس استئناف ميديكير
إذا كنت لا توافق على القرار الصادر عن IRE ، فلديك 60 يومًا لتقديم جلسة استماع مع قاضي القانون الإداري من مكتب جلسات الاستماع والاستئناف الخاصة بـ Medicare. يمكنك فقط طلب هذا الاستئناف إذا كان المبلغ المرفوض أكبر من أو يساوي 160 دولارًا. لا يوجد حد لوقت المعالجة.
إذا كنت لا توافق على هذا القرار ، يمكنك الاستئناف مرة رابعة لدى مجالس استئناف ميديكير. لديك 60 يومًا تقويميًا للتقديم ، من وقت استلامك لقرار الاستئناف من مكتب جلسات الاستماع والاستئناف الخاصة بـ Medicare. لا يوجد حد لوقت العملية.
إذا كنت لا توافق على قرارهم ، فلديك 60 يومًا تقويميًا لتقديم استئناف إلى محكمة المقاطعة الفيدرالية. لا يمكنك الوصول إلى هذا المستوى من الاستئناف إلا إذا كان المبلغ المعني أكبر من أو يساوي 1,630،XNUMX دولارًا. أنت مسؤول عن دفع أي رسوم مرتبطة بتعيين مستشار أو محام لتمثيلك.
نداءات قياسية تتم معالجتها في غضون 30 يومًا تقويميًا من تاريخ استلامنا لطلبك ، ولكن قد يتم تمديدها إلى 44 يومًا تقويميًا إذا كانت هناك حاجة إلى معلومات إضافية. ستتلقى إشعارًا خطيًا بقرارنا مع أي تفسير داعم.
النداءات المعجلة تتم معالجتها في غضون 72 ساعة (ثلاثة أيام تقويمية). إذا قررنا أن صحتك ليست في خطر ، فسوف نتبع عملية الاستئناف القياسية. سوف نتصل بك على الفور بهذا القرار وسنتابع بإشعار كتابي في غضون يومين تقويميين.
المظالم:
طلبات التظلم القياسية يتم تحديدها عادةً في غضون 30 يومًا تقويميًا من تاريخ استلامنا لطلبك ، ولكن قد يتم تمديدها إذا كانت هناك حاجة إلى معلومات إضافية. يتم الرد على التظلمات المقدمة شفهياً. يتم تقديم التظلمات كتابيًا ويتم الرد على جميع تظلمات الرعاية كتابةً. قرارات بشأن الجزء د طلبات التظلم المعيارية للأدوية التي تستلزم وصفة طبية تتم في غضون 30 يومًا.
قرارات بشأن التظلمات المعجلة تتم في غضون 72 ساعة (ثلاثة أيام تقويمية) من استلام الطلب. إذا قررنا أن الشكوى يجب أن تكون قياسية بدلاً من ذلك ، فسنقوم بالاتصال بك على الفور بهذا القرار ومتابعة ذلك بإشعار كتابي في غضون يومين تقويميين. قرارات بشأن الجزء د طلبات التظلم العاجلة للأدوية التي تستلزم وصفة طبية تتم في غضون 24 ساعة.
تحديدات التغطية للأدوية الموصوفة من الجزء د:
قرارات بشأن نداءات قياسية بالنسبة للجزء د ، يتم تحديد تغطية العقاقير التي تستلزم وصفة طبية في غضون 7 أيام تقويمية من تاريخ استلامنا لطلبك.
قرارات بشأن النداءات المعجلة تتم خلال 72 ساعة من استلام الاستئناف. إذا قررنا أن الاستئناف يجب أن يكون قياسيًا بدلاً من ذلك ، فسنقوم بالاتصال بك على الفور بهذا القرار والمتابعة بإشعار كتابي في غضون يومين تقويميين. إذا أشار الواصف الخاص بك إلى أن الانتظار لمدة 72 ساعة يمكن أن يضر بصحتك بشكل خطير ، فسنصدر لك قرارًا في غضون 24 ساعة. إذا لم تحصل على دعم الواصف لطلب عاجل ، فسنقرر ما إذا كانت حالتك تتطلب قرارًا سريعًا.
تعلم المزيد
للحصول على العدد الإجمالي للطعون والشكاوى المقدمة لدى CHPW Medicare Advantage ، يرجى الاتصال بخدمة العملاء على +1 800 (برقياً: 711).
يمكنك أيضًا معرفة المزيد حول ما حدث للشكاوى الرسمية المقدمة إلى CHPW Medicare Advantage من خلال قراءة تقريرنا الحالي تقرير الاستئناف والتظلمات.
هل تعلم أن بعض الأدوية الموصوفة متوفرة كإمداد لمدة 90 يومًا؟ يُطلق على الدواء الذي تتناوله على المدى الطويل لإدارة صحتك اسم "دواء الصيانة". إن الإمداد لمدة 90 يومًا يجعل من السهل الاستمرار في تناول الدواء الذي تحتاجه لتشعر بتحسن. قد تكون مؤهلاً أيضًا لتلقي أدويتك طويلة الأمد من خلال التوصيل المجاني للمنازل.
