تغطية الأدوية المقررة بوصفة طبية

توفر تركيبات الأدوية الموصوفة لدينا قائمة بالأدوية التي تغطيها الخطة. إذا كنت تتناول دواءً غير موجود في القائمة ، يمكنك أن تطلب منا إجراء استثناء. يمكنك أيضًا أن تطلب منا التنازل عن القيود أو القيود المفروضة على الدواء الخاص بك. على سبيل المثال ، حدود الكمية أو قيود العلاج التدريجي.

يمكنك استخدام لدينا أداة البحث عن الوصفات على الإنترنت لمعرفة ما إذا كان الدواء له أي قيود.

طلب استثناء

يمكنك تقديم طلب لمراجعة قرار التغطية عن طريق إرسال نموذج طلب تحديد التغطية أو ملء النموذج عبر الإنترنت.

قم بتنزيل نموذج طلب تحديد التغطية

أكمل طلب تحديد التغطية عبر الإنترنت

إذا تم رفض تغطية دواء معين ، يمكنك أن تطلب منا إعادة النظر في قرارنا. يرجى تقديم طلب لإعادة التحديد عن طريق إرسال نموذج طلب إعادة التحديد (PDF) عن طريق البريد أو إرسال نموذج عبر الإنترنت.

قم بتنزيل نموذج طلب إعادة التحديد

أكمل طلب إعادة تحديد التغطية عبر الإنترنت

يجب أن نتخذ قرارنا في غضون 72 ساعة من الحصول على البيان الداعم لمزود الوصفات الطبية الخاص بك. يمكنك طلب استثناء عاجل (سريع) إذا كنت تعتقد أنت أو طبيبك أن صحتك يمكن أن تتضرر بشكل خطير من خلال الانتظار لمدة تصل إلى 72 ساعة لاتخاذ قرار. إذا تمت الموافقة على طلبك للتعجيل ، فيجب أن نصدر لك قرارًا في موعد لا يتجاوز 24 ساعة بعد أن نحصل على البيان الداعم لمزود وصف الأدوية الخاص بك.

بمن تتصل

يمكنك تقديم طلب لتحديد التغطية عن طريق الاتصال بخدمة العملاء بين الساعة 8 صباحًا و 8 مساءً ، سبعة أيام في الأسبوع.

الأعضاء المحتملين: يرجى الاتصال: +1 800

الأعضاء الحاليين: يرجى الاتصال: +1 800 (مرحل TTY: اطلب 7-1-1)

يمكنك إرسال النماذج المكتملة بالفاكس إلى 1-877-251 (تحديدات التغطية) أو 5896-1-800-652 (طلبات إعادة التحديد).

أرسل طلبات مكتوبة أو استمارات مكتملة بالبريد إلى:

مخطوطات صريحة ، وشركة
عناية: الإذن المسبق - الجزء د
طريق البريد B401-03
8640 طريق إيفانز
سانت لويس ، MO 63134