يضمن التفويض المسبق أنك تحصل على الرعاية المناسبة
لا يغطي التأمين الخاص بك تلقائيًا جميع الإجراءات أو الأدوية الموصوفة أو المعدات الطبية أو الخدمات الأخرى التي قد تحتاجها. سيحتاج مقدم الرعاية الصحية الخاص بك إلى تقديم إذن مسبق لبعض الخدمات والأدوية والمعدات.
لا تحتاج إلى تقديم طلب إذن مسبق. سيعمل طبيبك مع فريقنا في Community Health Plan of Washington (CHPW) لتحديد ما إذا كان سيتم تغطية الخدمة أم لا. مقدم الرعاية الصحية الخاص بك هو المسؤول عن تقديم طلبات الترخيص المسبق إلى CHPW. ومع ذلك ، تقع على عاتقك مسؤولية متابعة الطلبات.
لاستكشاف الخدمات والعلاجات المشتركة التي تتطلب إذنًا مسبقًا ، يرجى الرجوع إلى قوائم التفويض المسبق وإرشادات الاستخدام المتاحة على موقعنا صفحة التفويض المسبق للمزود.
كيف يقرر CHPW الموافقة على الطلب أو رفضه؟
تستخدم خطة صحة المجتمع بواشنطن ومقدموها إرشادات للرعاية كتبها خبراء في مجال الطب والصحة السلوكية. تساعد هذه الإرشادات مقدمي الخدمة في معرفة متى يجب استخدام علاجات معينة وما هي المشكلات التي يجب البحث عنها. إذا تم رفض طلب الإذن المسبق من طبيبك ، فيحق لك استئناف القرار. يعني تقديم الاستئناف أننا سنعيد النظر في قرارنا. تعرف على المزيد من المعلومات حول عملية الاستئناف.
لطلب نسخة من المعايير المستخدمة في اتخاذ القرار ، يرجى الاتصال بخدمة العملاء على +1 800 (TTY Relay: اطلب 711) 7 أيام في الأسبوع من 8:00 صباحًا إلى 8:00 مساءً ، من الاثنين إلى الجمعة.
تغطية الأدوية المقررة بوصفة طبية
لا تغطي فوائد الأدوية الموصوفة من خطتك جميع الأدوية. قد يتطلب البعض إذنًا مسبقًا قبل أن نغطيهم. عرض قائمة الأدوية التي تغطيها تغطية الوصفات الطبية الخاصة بك. أي أدوية لا تظهر في صيغتنا الطبية تتطلب إذنًا مسبقًا. يرجى الرجوع إلى موقعنا صفحة مزايا العقاقير التي تستلزم وصفة طبية للمزيد من المعلومات.
إذا كنت تتناول حاليًا دواء لا يظهر في كتيب الوصفات ، فيمكنك أن تطلب من CHPW Medicare Advantage استثناء قواعد التغطية الخاصة بنا. انقر لمعرفة المزيد عن الاستثناءات وقرارات التغطية.
كيف نقيم التقنيات الجديدة
تلتزم خطة صحة المجتمع بواشنطن بمواكبة التقنيات الجديدة. هذا يعني أننا نراجع الاختبارات والأدوية والعلاجات والأجهزة الجديدة والطرق الجديدة لاستخدام الاختبارات والعقاقير والعلاجات والأجهزة الحالية.
يتم تقييم التقنيات الجديدة على أساس مستمر. تمت الموافقة عليها بناءً على المعايير التي تحمي سلامة المرضى.
نحن نتعامل مع طلبات التكنولوجيا الجديدة في الوقت المناسب. تتم معالجتها كطلبات إذن مسبق. تخضع جميع الطلبات للمزايا الحالية وقيود التغطية. يحق للأعضاء الذين حرموا من الخدمة أو الإحالة تقديم استئناف.
لمعرفة المزيد حول عملية اتخاذ القرار أو ما إذا كانت خطة صحة المجتمع بواشنطن تغطي تقنية جديدة معينة ، يرجى الاتصال بفريق خدمة العملاء لدينا على +1 800 (TTY Relay: اطلب 711) ، من الاثنين إلى الجمعة ، من 8:00 صباحًا إلى 8:00 مساءً
الأسئلة الشائعة حول التفويض المسبق للعضو
هل أحتاج إلى تقديم طلبات إذن مسبق؟
لا ، بالنسبة لأي خدمات أو أدوية تحتاج إلى موافقة ، يعرف مقدم الخدمة الخاص بك كيفية تقديم تفويض معنا.
لقد تلقيت علاجًا محددًا في الماضي ، لكنه الآن غير مشمول في خطتي. ماذا بإمكاني أن أفعل؟
بالنسبة للخدمات الضرورية طبيًا ، يعمل الإذن المسبق كمبدأ توجيهي لما سيغطيه التأمين ولن يغطيه. قد يكون هناك علاج بديل ، مثل دواء أو خدمة وصفة طبية مماثلة ، تغطيها الخطة. في هذه الحالة ، سيقوم طبيبك بتحويلك إلى هذه الخدمة. ومع ذلك ، إذا كنت بحاجة إلى علاج محدد غير مغطى حاليًا ، يمكنك أن تطلب منا استثناء قواعد التغطية الخاصة بنا. سنأخذ احتياجاتك الصحية في الاعتبار عندما نتخذ قرارنا. تعرف على المزيد حول استثناءات التغطية.
تم رفض طلب طبيبي للحصول على العلاج الذي أحتاجه. هل هناك أي شيء أستطيع القيام به
نعم ، يمكنك تقديم استئناف. الاستئناف هو طلب لإعادة النظر في قرار تم اتخاذه. اكتشف كيف تقدم واحدة.
هل لديك أسئلة أو بحاجة الى مساعدة؟
موظفو خطة صحة المجتمع لإدارة الاستخدام في واشنطن (UM) متاحون لمناقشة هذه العملية أو أي مشكلات تتعلق بـ UM على الموقع +1 800 (هاتف نصي: اطلب 711). إذا طلب ذلك، سيتم توفير المساعدة اللغوية مجانا.
هل تعلم أن بعض الأدوية الموصوفة متوفرة كإمداد لمدة 90 يومًا؟ يُطلق على الدواء الذي تتناوله على المدى الطويل لإدارة صحتك اسم "دواء الصيانة". إن الإمداد لمدة 90 يومًا يجعل من السهل الاستمرار في تناول الدواء الذي تحتاجه لتشعر بتحسن. قد تكون مؤهلاً أيضًا لتلقي أدويتك طويلة الأمد من خلال التوصيل المجاني للمنازل.
