راجع إرشادات الاستخدام الطبي والجراحي للحصول على نظرة عامة على الخدمات التي تتطلب إذنًا مسبقًا.
➔ قائمة التصاريح الطبية والجراحية المسبقة وإرشادات الاستخدام
قد تتطلب بعض الإجراءات إذنًا مسبقًا ، مثل الاختبارات الجينية ، وخدمات العيادات الخارجية والتخصصية ، وعمليات الزرع ، والتصوير / الأشعة ، والإجراءات الجراحية ، وخدمات المرضى الداخليين. تشمل العلاجات الخاضعة لترخيص مسبق المعدات الطبية المعمرة ، والأطراف الصناعية ، والإمدادات الطبية ، وخدمات الفحص التجريبية والأدوية ، والصحة المنزلية.
عند تقديم طلب إذن مسبق لأي من هذه الأمثلة ، يجب عليك تقديم الوثائق المناسبة لدعم اتخاذ القرار وإظهار الضرورة الطبية.
الوثائق ذات الصلة تشمل:
- تاريخ المريض الحالي و / أو ملاحظات الفحص البدني التي توضح المشكلة
- نتائج المختبر أو الأشعة ذات الصلة
- مذكرات استشارة التخصص ذات الصلة
- معلومات أخرى ذات صلة
الأدوية التي تدار باحتراف
تتطلب خطة صحة المجتمع بواشنطن (CHPW) إذنًا مسبقًا لبعض الأدوية التي تدار بشكل احترافي. MCG تُستخدم الدلائل الإرشادية لتحديد الضرورة الطبية في غياب معايير التغطية السريرية لـ CHPW.
➔ انقر هنا للاطلاع على الأدوية الخاضعة للإدارة المهنية وفوائد الأدوية الطبية
المعدات الطبية المعمرة والمستلزمات الأخرى
تتطلب بعض المعدات الطبية والإمدادات الأخرى إذنًا مسبقًا لتحديد الضرورة الطبية. يتم تحديد التغطية من خلال المعايير الوطنية أو المحلية التي تحددها مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS). في حالة عدم توفر أي منها ، تستخدم CHPW معايير التغطية السريرية (انظر السياسات أدناه).
يتم تعريف المعدات الطبية بالطريقة التالية:
المعدات الطبية المعمرة
تعتبر المعدات الطبية المعمرة التي تعتبر معمرة هي المعدات التي يمكنها تحمل الاستخدام المتكرر ، مثل نوع العنصر الذي يتم تأجيره. لا تعتبر المستلزمات الطبية ذات الطبيعة القابلة للاستهلاك ، مثل ضمادات سلس البول ، وسادات من صوف الحمل ، والقسطرة ، وضمادات الآس ، والجوارب المرنة ، وقناع الوجه الجراحي ، والملاءات ، والحقائب "متينة" بالمعنى المقصود في التعريف. هناك عناصر أخرى ، على الرغم من أنها متينة بطبيعتها ، قد تندرج في فئات تغطية أخرى مثل الإمدادات والتقويم والأطراف الصناعية. تشمل عناصر الأجهزة التقويمية والأطراف الاصطناعية ، على سبيل المثال لا الحصر ، الأقواس والأطراف الاصطناعية والعينين.
معدات طبية
تُعرَّف المعدات الطبية على أنها معدات تُستخدم في المقام الأول وعادًا للأغراض الطبية وليست مفيدة بشكل عام في حالة عدم وجود مرض أو إصابة. في معظم الحالات ، لن تكون هناك حاجة إلى أي وثائق لدعم ما إذا كان عنصر معين من المعدات ذات طبيعة طبية. ومع ذلك ، فإن بعض الحالات تتطلب توثيقًا قد يشمل مشورة المنظمات والمرافق الطبية المحلية والمتخصصين في مجال الطب الطبيعي وإعادة التأهيل. إذا كانت المعدات جديدة في السوق ، فقد يكون من الضروري ، قبل طلب المشورة المهنية ، الحصول على معلومات من المورد أو الشركة المصنعة تشرح التصميم والغرض والفعالية وطريقة استخدام الجهاز في المنزل بالإضافة إلى نتائج أي اختبارات أو دراسات سريرية تم إجراؤها.
تعتبر CHPW المعدات الطبية المعمرة (DME) وتقويم العظام والأطراف الصناعية ضرورية من الناحية الطبية عند استيفاء المعايير المعمول بها. تحتوي عناصر DME على الخصائص التالية ويجب أن تفي بالمتطلبات التالية:
- يصفه الطبيب
- يحتوي الأمر على توقيع الطبيب وليس على الختم
- يمكن أن تصمد أمام الاستخدام المتكرر
- يستخدم في المقام الأول والعرف لخدمة غرض طبي
- مناسب للاستخدام في مكان سكن العميل
- يفي بتعريف DME
الاستثناءات: يمكن توقيع طلب DME بواسطة مزود بخلاف الطبيب في ظروف معينة:
- إعطاء الدواء أو مراقبته (مثل ، اختبار جلوكوز الدم ، المراقبة المستمرة للجلوكوز ، أو مضخات الأنسولين) ، أو الحقن في المنزل
- إمدادات الجهاز التنفسي (مثل ، قناع CPAP أو الأنابيب)
- مضخات الثدي
- تطلب DME عندما يكون العضو في منشأة (SNF ، أو إعادة تأهيل المرضى الداخليين ، أو الرعاية الحادة طويلة الأجل أو المستشفى. سيكون التوقيع مطلوبًا للأعضاء في رعاية الحضانة ، أو منزل عائلة البالغين ، أو الرعاية طويلة الأجل.
تتطلب بعض المعدات الطبية المعمرة والأطراف الصناعية واللوازم الطبية إذنًا مسبقًا. فيما يلي مثال على العناصر الشائعة التي تتطلب إذنًا. يرجى ملاحظة أن هذه ليست قائمة شاملة.
- محفزات نمو العظام
- أجهزة ضغط الصدر
- C-Pap / Bi-Pap
- التغذية المعوية (21 سنة وما فوق)
- المضخات المعوية
- أسرة المستشفيات وملحقاتها
- مراوح
- كرسي متحرك / سكوتر
- الجرح بطالة
اعتبارات خاصة
تأجير: قد تفرض CHPW رسوم الإيجار على الشراء النهائي للجهاز. بعض DME للشراء فقط. يجب التحقق من القواعد المتعلقة بالإيجار مقابل الشراء.
يصلح:
- يجب أن يفي إصلاح أي DME بالمعايير ذات الصلة للضرورة الطبية ، بما في ذلك الإذن المسبق إذا لزم الأمر لمعدات جديدة مماثلة.
- يعتبر الإصلاح فقط للمعدات المملوكة للعميل بعد انتهاء فترة الضمان. يجب أن يفي أي إصلاح لـ DME بالمعايير ذات الصلة للضرورة الطبية ، بما في ذلك الإذن المسبق إذا لزم الأمر لمعدات جديدة مماثلة.
- تقع على عاتق المزود مسؤولية التحقق من تغطية الضمان قبل تقديم طلب لإصلاح DME. ستتم مراجعة تغطية الضمان ، جنبًا إلى جنب مع تكلفة الإصلاح ، في وقت التقييم للحصول على إذن مسبق.
- لا تتطلب الإصلاحات تقييمًا وجهاً لوجه مع الطبيب ولكنها تتطلب توقيع الطبيب على الطلب
إستبدال:
- يجب أن يفي استبدال أي DME بالمعايير ذات الصلة للضرورة الطبية ، بما في ذلك الإذن المسبق إذا لزم الأمر لمعدات جديدة مماثلة.
- يجب أن تتضمن أي طلبات لاستبدال DME توثيقًا لتقييم حالي (في غضون 3 أشهر) وجهاً لوجه من قبل الطبيب المعالج والمعالج ، حسب الاقتضاء ، مع إظهار الحاجة الطبية للجهاز من قبل العضو.
- لا تدفع CHPW مقابل استبدال المعدات أو الأجهزة أو الإمدادات التي تم بيعها أو إهدائها أو فقدها أو كسرها أو إتلافها أو سرقتها نتيجة لإهمال العميل أو إهماله أو تهوره أو نيته المتعمدة أو سوء الاستخدام.
يمكن العثور على مزيد من المعلومات حول إرشادات العناية بالمعدات الطبية المعمرة في هذه السياسة.
معايير التغطية السريرية
لعرض سياسات إدارة الاستخدام لفوائد الأدوية الطبية ، يرجى زيارة صفحة التفويض المسبق.
يُطلب من مقدمي الخدمة إكمال تدريب على الاحتيال والنفايات وإساءة الاستخدام في غضون 90 يومًا من التعاقد مع CHPW وسنوياً بعد ذلك. يتعين على جميع موظفي العيادة - بما في ذلك الرؤساء التنفيذيين وكبار القادة والمديرين والموظفين الإداريين / الإداريين والأطباء وغيرهم من العاملين في العيادة - تلقي هذا التدريب. الدورات التدريبية متوفرة على 
