خطة صحة المجتمع لخطط مزايا الرعاية الصحية في واشنطن خطة صحة المجتمع لخطط مزايا الرعاية الصحية في واشنطن

الإذن المسبق للأدوية الخاضعة للإدارة المهنية

تتطلب الأدوية المدارة بشكل احترافي والمذكورة أدناه إذنًا مسبقًا.

➔ قائمة التصاريح المسبقة للأدوية الخاضعة للإدارة المهنية

بالنسبة للأدوية المدرجة على أنها تتطلب إذنًا مسبقًا ، تستخدم CHPW تحديدات التغطية الوطنية (NCDs) وقرارات التغطية المحلية (LCDs) عند توفرها. يتم إنشاء الأجهزة غير المعدية وشاشات الكريستال السائل من قبل مراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الطبية (CMS) ويمكن الوصول إليها على موقع CMS أو من خلال شركة Noridian ، مقاول رسوم الخدمات الطبية في واشنطن. في حالة عدم توفر معايير CMS ، سيتم استخدام إرشادات MCG أو معايير التغطية السريرية لـ CHPW لتحديد الضرورة الطبية. بالنسبة للأدوية التي يتم تناولها ذاتيًا والتي تتطلب إذنًا مسبقًا ، يرجى الاتصال بـ Express Scripts على +1 844 أو استخدام https://www.CoverMyMeds.com لبدء عملية الترخيص المسبق.

أي دواء يلائم المعايير التالية يتطلب أيضًا إذنًا مسبقًا:

  • جميع الأدوية والخدمات التجريبية أو الاستقصائية.
  • جميع الرموز غير المدرجة بتكلفة تزيد عن 250 دولارًا.
  • جميع المستحضرات الدوائية الحيوية غير المصنفة.

فيما يلي قائمة بالأدوية التي يتم تناولها بشكل احترافي والتي تتطلب إذنًا مسبقًا. يرجى ملاحظة أن هذا قد لا يعكس قائمة الأدوية الأحدث.

انقر لتوسيع كل قسم. يتم سرد الأدوية حسب الاسم العام ، ولكن يتم إعطاء مراجع اسم العلامة التجارية. على سبيل المثال ، إذا كنت تبحث عن Orencia ، فستحتاج إلى البحث عن اسمه العام ، abatacept ، في القائمة بدلاً من ذلك. في هذه الحالة ، ستحتاج إلى توسيع العناوين AC ، وليس IO.

A، B، C

• Abatacept (مثل Orencia)
• Adalimumab (مثل Humira)
• Ado-trastuzumab emtansine (مثل Kadcyla)
• Advate (العامل الثامن [العامل المضاد للهيموفيليك ، المؤتلف]) CHNW و MA
• Adynovate (العامل الثامن [العامل المضاد للهيموفيليك ، المؤتلف] ، pegylated) CHNW و MA
• أفاميلانوتيد (سينيسي)
• Afstyla (العامل الثامن [العامل المضاد للهيموفيليك ، المؤتلف]) CHNW و MA
• Agalsidase (مثل Fabrazyme) CHNW و MA
• المتوزوماب (مثل ليمترادا)
• Alglucosidase alfa (مثل Lumizyme) CHNW و MA
• مثبط بروتين ألفا 1 البشري (مثل جلاسيا)
• Alphanate (العامل المضاد للحيوية VIII / معقد عامل von Willebrand [بشري]) CHNW و MA
• Alphanine (العامل التاسع [العامل المضاد للهيموفيليك ، المنقى ، غير المؤتلف]) CHNW و MA
• أبريبيتانت (مثل سينفانتي)
• Alprolix (العامل التاسع ، بروتين الاندماج fc [المؤتلف]) CHNW و MA
• أريبيبرازول لوروكسيل (مثل أريستادا)
• Asparaginase (مثل Erwinaze)
• Atezolizumab (مثل Tecentriq)
• Avelumab (مثل Bavencio)
• AVXS-101 / Onasemnogene abeparvovec (مثل Zolgensma) CHNW و MA
• Axicabtagene ciloleucel (مثل Yescarta) CHNW و MA
• Bebulin (العامل التاسع ، المركب) CHNW و MA
• Belantamab Mafodotin (مثل Blenrep)
• بيليودك (بيلينوستات)
• Belimumab (مثل Benlysta)
• BeneFIX (العامل التاسع [العامل المضاد للهيموفيليك ، المؤتلف]) CHNW و MA
• Benralizumab (مثل فاسينرا)
• سموم البوتولينوم (مثل البوتوكس ، و Myobloc ، و Dysport ، و Xeomin)
• Brentuximab vedotin (مثل Adcetris)
• بريكسانولون (زولريسو)
• حقن البوبرينورفين (مثل Probuphine و Sublocade)
• Burosumab-twza (مثل Crysvita) CHNW و MA
• مثبط C1 esterase (بشري) (مثل Berinert و Cinryze و Haegarda و Ruconest) CHNW و MA
• كابازيتاكسيل (مثل جيفتانا)
• كابلاسيزوماب (كابليفي)
• كاناكينوماب (مثل إيلاريس)
• CEMIPLIMAB-RWLC (مثل Libtayo)
• Cerliponase alfa (مثل Brineura) CHNW و MA
• Certolizumab pegol (مثل Cimzia)
• سيتوكسيماب (مثل Erbitux)
• Coagadex (العامل X [الإنسان]) CHNW و MA
• كولاجيناز - كلوستريديوم هيستوليتيكوم (مثل زيافليكس)
• كوبانليسيب (مثل أليكوبا)
• Corifact (العامل الثالث عشر [العامل المضاد للهيموفيليك ، بشري]) CHNW و MA
• مستودع كورتيكوتروبين (مثل أكتار)
• Crizanlizumab-tmca (مثل Adakveo) CHNW و MA

خط العمل (LOB) وسيلة إيضاح:
WAH = مركز Washington Apple Health IMC
MA = ميزة Medicare
CHNW = تحديد تتالي

إذا لم يتم تمييز LOB بجوار الخدمة ، فسيتم تطبيق الإشعار أو التفويض عبر جميع LOBs لتلك الخدمة.

DH

• Darbepoetin alfa (مثل Aranesp)
• دارزالكس (داراتوموماب)
• داونوروبيسين وسيتارابين ليبوسوم (مثل فيكسيوس)
• دينوسوماب (مثل Prolia و Xgeva)
• Durvalumab (مثل Imfinzi)
• Durysta (بيماتوبروست)
• Ecallantide (مثل Kalbitor) CHNW و MA
• Eculizumab (Soliris) CHNW و MA
• Edavarone (مثل Radicava) CHNW و MA
• Eloctate (العامل الثامن ، بروتين الاندماج fc [المؤتلف]) CHNW و MA
• Elosulfase (مثل Vimizim) CHNW و MA
• Emapalumab-lzsg (مثل Gamifant) CHNW و MA
• إنفورتوماب فيدوتين (بادسيف)
• Epoetin alfa (مثل Epogen و Procrit و Retacrit)
• Epoetin beta (مثل Mircera)
• إسكيتامين (سبرافاتو)
• إيبوبروستينول (مثل فلولان ، فيليتري ، الأدوية الجنيسة)
• إبتينيزوماب (فيبتي)
• Eterplirsen (مثل Exondys 51)
• العامل الثامن (العامل المضاد للهيموفيليك ، الخنازير) CHNW و MA
• فام-تراستوزوماب ديروكستيكان (إنهيرتو)
• Feiba NF (مركب مضاد لتخثر الدم) CHNW و MA
• Filgrastim (مثل Neupogen و Zarxio و Nivestym)
• Fosnetupitant و Palonosetron (مثل Akynzeo)
• Fremanezumab-vrfm (مثل Ajovy)
• فولفسترانت (مثل Faslodex)
• Galsulfase (مثل Naglazyme) CHNW و MA
• Gemtuzumab Ozogamicin (مثل Mylotarg)
• Givosiran (مثل Givlaari) CHNW و MA
• Golimumab (مثل Simponi Aria)
• Golodirsen (مثل Vyondys 53) CHNW و MA
• Goserelin Acetate (مثل Zoladex)
• إطالة ممتدة من Granisetron (مثل Sustol)
• Guselkumab (مثل Tremfya)
• Helixate FS (العامل الثامن [العامل المضاد للهيموفيليك ، المؤتلف]) CHNW و MA
• Hemlibra (emicizumab) CHNW و MA
• Hemofil M (العامل الثامن [العامل المضاد للهيموفيليك ، بشري]) CHNW و MA
• هيستريلين أسيتات (مثل سوبريلين إل إيه ، فانتاس)
• Humate-P (مركب فون ويلبراند) CHNW و MA
• مشتقات حمض الهيالورونيك (مثل Euflexxa و Gel-One و Synvisc)
• هيدروكسي بروجستيرون كابروات (مثل ماكينا)

خط العمل (LOB) وسيلة إيضاح:
WAH = مركز Washington Apple Health IMC
MA = ميزة Medicare
CHNW = تحديد تتالي

إذا لم يتم تمييز LOB بجوار الخدمة ، فسيتم تطبيق الإشعار أو التفويض عبر جميع LOBs لتلك الخدمة.

IO

• إيباليزوماب (مثل تروغارزو)
• Ibandronate (مثل Boniva)
• Icatibant (مثل Firazyr) CHNW و MA
• Idelvion (العامل التاسع ، بروتين الاندماج fc [المؤتلف]) CHNW و MA
• Idursulfase (مثل Elaprase) CHNW و MA
• إيلوفين (فلوسينولون أسيتونيد)
• Imiglucerase (مثل Cerezyme)
• الجلوبيولين المناعي عن طريق الوريد (IVIG) (مثل Bivigam و Carimune NF Nanofiltered و Flebogamma DIF و Gammagard Liquid و Gammagard S / D <1 ميكروغرام / ديسيلتر في محلول 5٪ ، Gammaked ، Gammaplex ، Gamunex-C ، Octagam ، سائل Privigen)
• الجلوبيولين المناعي تحت الجلد (مثل Cuvitru و Hizentra)
• Inebilizumab (مثل Uplizna) CHNW و MA
• منتجات Infliximab للتسريب الوريدي (مثل Remicade و Inflectra و Renflexis و Ixifi)
• إينوتوزوماب أوزوجام (مثل بيسبونسا)
• Ipilimumab (مثل Yervoy)
• إيساتوكسيماب (سارليسا)
• Ixinity (العامل التاسع [العامل المضاد للهيموفيليك ، المؤتلف]) CHNW و MA
• Jivi (العامل الثامن [العامل المضاد للحيوية ، المؤتلف] ، pegylated-aucl) CHNW و MA
• Koate (العامل الثامن [العامل المضاد للهيموفيليك ، بشري]) CHNW و MA
• Koate-DVI (العامل الثامن [العامل المضاد للهيموفيليك ، بشري]) CHNW و MA
• Kogenate (العامل الثامن [العامل المضاد للهيموفيليك ، المؤتلف]) CHNW و MA
• كوفالتري (العامل الثامن [العامل المضاد للهيموفيليك ، المؤتلف]) CHNW و MA
• Lanadelumab (مثل TAKHZYRO) CHNW و MA
• لانريوتيد (مثل مستودع سوماتولين)
• Laronidase (مثل Aldurazyme) CHNW و MA
• Leuprolide Acetate (مثل Eligard و Fensolvi و Lupron Deopt و Lupron Depot-Ped)
• Luspatercept-aamt (مثل Reblozyl) CHNW و MA
• لوتيتيوم لو 177 نقطة (مثل Lutathera) CHNW و MA
• ميبوليزوماب (مثل نوكالا)
• موغاموليزوماب (مثل بوتيليجيو)
• مونونين (العامل التاسع [عامل مضاد للهيموفيليك ، منقى ، غير مؤتلف]) CHNW و MA
• ناتاليزوماب (مثل تيسابري)
• نيلارابين (مثل أرانون)
• Nivolumab (مثل Opdivo)
• Novoeight (العامل الثامن [العامل المضاد للهيموفيليك ، المؤتلف]) CHNW و MA
• NovoSeven RT (العامل VIIa [العامل المضاد للهيموفيليك ، المؤتلف]) CHNW و MA
• Nusinersen (مثل Spinraza) CHNW و MA
• Nuwiq (العامل الثامن [العامل المضاد للهيموفيليك ، المؤتلف]) CHNW و MA
• Obinutuzumab (مثل Gazyva)
• Obizur (العامل الثامن [العامل المضاد للهيموفيليك ، المؤتلف]) CHNW و MA
• أوكريليزوماب (مثل أوكريفوس)
• شكل أوكتريوتيد-ديبوت للحقن العضلي (مثل ساندوستاتين)
• أوماليزوماب (مثل Xolair)
• أونكاسبار (بيغاسبرغاز)
• أوزوردكس (ديكساميثازون)

خط العمل (LOB) وسيلة إيضاح:
WAH = مركز Washington Apple Health IMC
MA = ميزة Medicare
CHNW = تحديد تتالي

إذا لم يتم تمييز LOB بجوار الخدمة ، فسيتم تطبيق الإشعار أو التفويض عبر جميع LOBs لتلك الخدمة.

--

• باكليتاكسيل المرتبط بالبروتين (مثل أبراكسان)
• باليبيريدون بالميتات (مثل Invega Trinza و Invega Sustenna)
• Palivizumab (مثل Synagis)
• Panitumumab (مثل Vectibix)
• باتيسيران (أونباترو)
• Pegfilgrastim (جميع المنتجات)
• Pegloticase (مثل Krystexxa)
• بيمبروليزوماب (مثل Keytruda)
• بيميتريكسيد (مثل اليمتا)
• بيرتوزوماب (مثل بيرجيتا)
• بيرتوزوماب / تراستوزوماب / هيالورونيداز (فيسكو)
• Polatuzumab Vedotin-piiq (مثل Polivy)
• Profilnine SD (العامل التاسع ، المركب) CHNW و MA
• بروفانج (sipuleucel-T)
• راموسيروماب (مثل Cyramza)
• Ravulizumab (مثل Ultomiris) CHNW و MA
• ريبينين (العامل التاسع [العامل المضاد للحيوية ، المؤتلف] ، الجليكوبجيلات) CHNW و MA
• Recombinante (العامل الثامن [العامل المضاد للهيموفيليك ، المؤتلف]) CHNW و MA
• Reslizumab (مثل Cinqair)
• Retisert (فلوسينولون أسيتونيد)
• Rilonacept (مثل Arcalyst)
• منتجات ريتوكسيماب (مثل Rituxan و Rituxan hycela)
• Rixubis (العامل التاسع [العامل المضاد للهيموفيليك ، المؤتلف]) CHNW و MA
• Rolapitant (مثل Varubi)
• Romidepsin (مثل Istodax)
• Romiplostim (مثل Nplate)
• ساكيتوزوماب جوفيتكان (تروديلفي)
• Sargramostim (مثل Leukine)
• Sebelipase (مثل Kanuma) CHNW و MA
• Somatotropin (مثل Genotropin و Humatrope و Norditropin و Serostim و Zorbtive)

خط العمل (LOB) وسيلة إيضاح:
WAH = مركز Washington Apple Health IMC
MA = ميزة Medicare
CHNW = تحديد تتالي

إذا لم يتم تمييز LOB بجوار الخدمة ، فسيتم تطبيق الإشعار أو التفويض عبر جميع LOBs لتلك الخدمة.

--

• Tafasitamab (مثل Monjuvi)
• تاليجلوسيراز (مثل إليسو)
• Tbo-filgrastim (مثل Granix)
• Teprotumumab (Tepezza) CHNW و MA
• Tildrakizumab (مثل Ilumya)
• Tisagenlecleucel-t (مثل Kymriah) CHNW و MA
• Tocilizumab (مثل Actemra)
• تراستوزوماب (مثل هيرسيبتين)
• تريبروستينيل (مثل ريمودولين)
• Tretten (العامل الثالث عشر أ - الوحدة الفرعية [المؤتلف]) CHNW و MA
• Triamcinolone ace xr 1mg (مثل Zilretta)
• تريبتوريلين باموات (مثل Trelstar و Triptodur)
• Ustekinumab (مثل Stelara)
• فيدوليزوماب (مثل Entyvio)
• Velaglucerase (مثل Vpriv)
• Vestronidase (مثل Mepsevii)
• Vonvendi (عامل فون ويلبراند [المؤتلف]) CHNW و MA
• Voretigene neparvovec-rzyl (مثل Luxterna) CHNW و MA
• Wilate (مجمع عامل فون ويلبراند [بشري]) CHNW و MA
• Xyntha (العامل الثامن [العامل المضاد للهيموفيليك ، المؤتلف]) CHNW و MA
• Yutiq (فلوسينولون أسيتونيد)
• Ziv-aflibercept (مثل Zaltrap)

خط العمل (LOB) وسيلة إيضاح:
WAH = مركز Washington Apple Health IMC
MA = ميزة Medicare
CHNW = تحديد تتالي

إذا لم يتم تمييز LOB بجوار الخدمة ، فسيتم تطبيق الإشعار أو التفويض عبر جميع LOBs لتلك الخدمة.

 

معايير التغطية السريرية

لعرض سياسات إدارة الاستخدام لفوائد الأدوية الطبية ، يرجى زيارة صفحة التفويض المسبق.

الصيغ

لعرض صيغ ميديكير الحالية ، يرجى زيارة موقعنا تغطية الأدوية المقررة بوصفة طبية .

هل كنت تعلم...؟

التدريب المطلوب

يُطلب من مقدمي الخدمة إكمال تدريب على الاحتيال والنفايات وإساءة الاستخدام في غضون 90 يومًا من التعاقد مع CHPW وسنوياً بعد ذلك. يتعين على جميع موظفي العيادة - بما في ذلك الرؤساء التنفيذيين وكبار القادة والمديرين والموظفين الإداريين / الإداريين والأطباء وغيرهم من العاملين في العيادة - تلقي هذا التدريب. الدورات التدريبية متوفرة على موقع ويب CMS Medicare Learning Network.

يمكن العثور على مزيد من المعلومات في موقعنا دليل المزود.

☏ هل لديك أسئلة؟

فريق المبيعات

احصل على إجابات حقيقية
من أناس حقيقيين

الهاتف +1 800
البريد الإلكتروني [البريد الإلكتروني محمي]

x
لقد التزم مالك هذا الموقع بإمكانية الوصول والشمول، يرجى الإبلاغ عن أي مشاكل تواجهها باستخدام نموذج الاتصال الموجود على هذا الموقع. يستخدم هذا الموقع البرنامج الإضافي WP ADA Compliance Check لتحسين إمكانية الوصول. â € ª