هل تبحث عن نماذج متعلقة بخطة Medicare Advantage (MA) الخاصة بك؟ لقد جئت إلى المكان المناسب.
وثائق إثبات التغطية (EOC).
- ثنائي كامل: عربي | الإسبانية
- التحديد المزدوج: عربي | الإسبانية
- خطة MA 1: عربي
- خطة أماه 2: عربي
- خطة MA 3: عربي | الإسبانية
- خطة MA 4: عربي | الإسبانية
- ماجستير الحرية: عربي
نماذج مزايا الرعاية الطبية
تسجيل
إذا كنت جديدًا في برنامج Medicare أو كنت تنتقل من خطة أخرى ، فيمكنك التسجيل باستخدام هذا التطبيق:
بامكانك ايضا التسجيل عبر الإنترنت أو عبر الهاتف +1 800 (برقياً: 711).
تغيير الخطة
استخدم هذا النموذج إذا كنت مسجلاً بالفعل وترغب في تغيير خطتك أثناء فترة الانتخابات السنوية (AEP) أو فترة الانتخابات الخاصة (SEP) *:
* انظر أيضًا: نموذج انتخاب فترة التسجيل الخاصة أدناه
لمزيد من المعلومات حول تغيير خطتك ، تفضل بزيارة صفحة الأهلية أو اتصل بأخصائيي التسجيل لدينا على +1 800 (برقياً: 711).
انتخابات فترة التسجيل الخاصة
استخدم هذا النموذج إذا واجهت ظروفًا غيرت حياتك وقد تؤهلك للحصول على فترة تسجيل خاصة:
استمارة انتخاب فترة التسجيل الخاصة - إنجليزي
Formulario de elección de inscripción especial - الإسبانية
لمزيد من المعلومات، يرجى الاطلاع على صفحة الأهلية.
خيار الدفع
استخدم هذا النموذج لاختيار الطريقة التي تريد دفع قسط خطتك بها: إرسال شيك بالبريد ، أو تحويل الأموال الإلكتروني (EFT) ، أو الخصم التلقائي من شيك استحقاق الضمان الاجتماعي الشهري.
تفويض بالكشف عن معلومات الرعاية الصحية
استخدم هذا النموذج للسماح لـ CHPW Medicare Advantage بالكشف عن معلوماتك الصحية المحمية (PHI) إلى شخص أو منظمة تختارها. على سبيل المثال ، إذا كنت تريد أن يتلقى ممثلك المعين أو مقدم الرعاية أو التوكيل الرسمي أو مرفق التمريض الماهر أو دار الرعاية الجماعية أو أي مرفق صحي آخر معلومات حول صحتك.
تفويض بالكشف عن المعلومات الصحية المحمية - إنجليزي
Autorización para la divulgación de información personal sobre salud - الإسبانية
تعيين ممثل
أكمل هذا النموذج وأرسله بالبريد لتعيين ممثل. الممثل المعين هو أحد الأقارب أو الأصدقاء أو المحامين أو الطبيب أو أي شخص آخر مخول بالتصرف نيابة عنك في الحصول على شكوى أو قرار تغطية أو استئناف. ملاحظة: يجب عليك أنت وممثلك إكمال النموذج.
تعيين ممثل - إنجليزي
Nombramiento de un Representante - إسباني
تعيين ممثل - طباعة كبيرة
أرسل النموذج المكتمل بالبريد إلى:
خطة صحة المجتمع في واشنطن
عناية: ميزة CHPW Medicare
1111 الجادة الثالثة ، جناح 400
سياتل، WA 98101
نحن هنا للمساعدة.
إذا كانت لديك أسئلة أو تريد طلب نسخ مطبوعة من مستندات الخطة أو النماذج ، فيرجى الاتصال بخدمة العملاء على 1-800-942-0247 (TTY: 711)من 8:00 صباحًا إلى 8:00 مساءً ، 7 أيام في الأسبوع.
هل تعلم أن بعض الأدوية الموصوفة متوفرة كإمداد لمدة 90 يومًا؟ يُطلق على الدواء الذي تتناوله على المدى الطويل لإدارة صحتك اسم "دواء الصيانة". إن الإمداد لمدة 90 يومًا يجعل من السهل الاستمرار في تناول الدواء الذي تحتاجه لتشعر بتحسن. قد تكون مؤهلاً أيضًا لتلقي أدويتك طويلة الأمد من خلال التوصيل المجاني للمنازل.
