إذن مسبق

مراجعة التفويض المسبق هي عملية مراجعة بعض الخدمات الصحية الطبية والجراحية والسلوكية وفقًا للمعايير أو الإرشادات المعمول بها. نحن نستخدم التفويض المسبق والمراجعة المتزامنة والمراجعة اللاحقة لضمان الملاءمة والحاجة الطبية وكفاءة خدمات الرعاية الصحية والإجراءات والمرافق المقدمة. يُعرف هذا باسم إدارة الاستخدام. يضمن الضرورة الطبية وملاءمة الرعاية قبل تقديم الخدمات.

يرجى الرجوع إلى إرشادات التغطية الوطنية و / أو إرشادات التغطية المحلية. قد يؤدي عدم الحصول على الإذن المسبق المطلوب إلى رفض المطالبة. تخضع الخدمات لتغطية المزايا والقيود والاستثناءات كما هو موضح في إرشادات تغطية الخطة.

يجب على مقدمي الخدمة إرسال طلبات الترخيص المسبق من خلال بوابة إدارة الرعاية ، JIVA. في البوابة ، يمكنك التحقق من حالة الأهلية والترخيص وطباعة خطابات الموافقة وإرسال الطلبات عبر الإنترنت على مدار الساعة طوال أيام الأسبوع. لمشكلات التسجيل أو المساعدة الفنية ، اتصل بدعم Portal على [البريد الإلكتروني محمي].

بوابة الدخول  طلب حساب البوابة

قوائم التصريح المسبق وإرشادات الاستخدام

راجع إرشادات الاستخدام الحالية الخاصة بنا لكل منطقة تتطلب إذنًا مسبقًا. توفر هذه القوائم معلومات حول متطلبات الإخطار للاستشفاء الداخلي وبرامج العيادات الخارجية ومتطلبات الترخيص العامة والموعد النهائي. قوائم التفويض المسبق ليست شاملة. تخضع الخدمات لتغطية المزايا والقيود والاستثناءات. يرجى الاتصال بخدمة العملاء للتحقق من مزايا الأعضاء والتغطية. يمكنك أيضًا التحقق من التغطية في بوابة إدارة الرعاية. بالنسبة لقيود تغطية Medicare ، يرجى الرجوع إلى إرشادات التغطية الوطنية و / أو إرشادات التغطية المحلية.

• الخدمات الطبية والجراحية
• خدمات الصحة السلوكية
• صيدلية
• الأدوية التي تدار باحتراف
• أداة بحث رمز الإجراءات

ملخص تغييرات التفويض المسبق

• قائمة التفويض المسبق وإرشادات الاستخدام لعام 2024 (تحديث الربع الأول - ساري المفعول: 1 يناير 01)
• قائمة التفويض المسبق وإرشادات الاستخدام لعام 2023 (تحديث الربع الأول - ساري المفعول: 1 يناير 01)

حدد نوع التفويض المسبق الخاص بك:

مصادر ونماذج إضافية

استمارات

• نماذج صيدلية اكسبريس سكريبتس
• استمارة قبول المرضى الداخليين
• استمارة طلب خدمة الصحة النفسية
• نموذج طلب مبدئي للعلاج ABA
• نموذج طلب اختبار نفسي / عصبي
• نموذج طلب خدمات اضطراب استخدام المواد المخدرة
• استمارة طلب التفويض المسبق
• نموذج طلب إذن مسبق لإجراء تجربة سريرية

إذا كنت تفضل إرسال طلبات التفويض المسبق الخاصة بك بالفاكس ، فاملأ النموذج المناسب وأرسله بالفاكس إلى الرقم المدرج في النموذج. إذا كنت لا ترى النموذج المناسب في القائمة ، يرجى التحقق من موارد المورد .

معايير التغطية السريرية

نحن نستخدم العديد من الموارد لتحديد ما إذا كان تدخل معين ضروريًا من الناحية الطبية. يتم تقييم كل حالة باستخدام المعايير المناسبة ، مع الأخذ في الاعتبار أيضًا معلومات الحالة الفردية.

نحن نعتمد على إرشادات MCG المعترف بها وطنياً كمصدر أساسي للتوصيات المسندة بالأدلة للتغطية السريرية. بالإضافة إلى ذلك ، أنشأنا معايير التغطية السريرية (CCCs) للحالات التي لم تعالجها إرشادات MCG. لقرارات الضرورة الطبية المتعلقة بالصحة السلوكية ، نستخدم معايير نظام استخدام الرعاية للطب النفسي وخدمات الإدمان (LOCUS) ، ومعايير MCG ، ومعايير الجمعية الأمريكية لطب الإدمان (ASAM) لاضطرابات تعاطي المخدرات. يمكنك الرجوع إلى مستندات LOCUS / CALOCUS الواردة أدناه.

تستخدم CHPW قرارات التغطية الوطنية لمراكز الرعاية الطبية وخدمات الرعاية الطبية (CMS) وقرارات التغطية المحلية (شاشات الكريستال السائل) ، إذا كانت متوفرة. تتوفر الأجهزة غير المعدية وشاشات الكريستال السائل من خلال شركة Noridian ، مقاول رسوم الخدمة الطبية في واشنطن ، أو يمكن الوصول إليها على موقع CMS. في حالة عدم توفر معايير CMS ، يتم استخدام إرشادات MCG و / أو CCC الخاصة بـ CHPW.

سيأخذ مدرائنا الطبيون في الاعتبار عمر المنتسب ، والوضع الاجتماعي ، والأمراض المشتركة ، وتوافر الخدمات داخل المجتمع عند اتخاذ قرارات مراجعة الاستخدام. هذه الإرشادات متاحة للرجوع إليها أدناه.

• معايير التغطية السريرية (بما في ذلك تاريخ الموافقة الأخير وملخص التغيير)
• إرشادات الممارسة السريرية (تستخدم لتحديد خطة العلاج)
• معايير MCG
• كالوكوس
• ورقة نقاط كالوكوس
• LOCUS
• ورقة نقاط LOCUS
• LCD / NCD

يمكنك أيضًا الوصول إلى المعايير عبر الإنترنت من خلال بوابة إدارة الرعاية.

المتطلبات العامة وإخلاء المسؤولية

قد لا تكون خدمات برنامج معين ميزة مغطاة. يرجى التحقق عبر الإنترنت من خلال هيلثمابس، اتصل خدمة العملاء، أو استشر شبكات مزايا الأعضاء.

كيف يحدد CHPW التفويض المسبق

تستخدم خطة صحة المجتمع بواشنطن ومقدموها إرشادات رعاية مكتوبة من قبل خبراء في مجال الطب والصحة السلوكية. تساعد هذه الإرشادات مقدمي الخدمة في معرفة متى يجب استخدام علاجات معينة وما هي المشكلات التي يجب البحث عنها. لطلب نسخة من المعايير المستخدمة في اتخاذ القرار ، يرجى الاتصال بخدمة العملاء 7 أيام في الأسبوع على +1 800 من 8 am إلى 8 مساءً

يمكن أن تشمل هذه الموارد إرشادات MCG® ، وقرارات تغطية Medicare ، والمعايير الوطنية ، وخبرة الممارسين المعتمدين من مجلس الإدارة في التخصصات المعمول بها ، ووثائق معايير التغطية السريرية لخطة صحة المجتمع بواشنطن. المراجع النظير المناسب (المدير الطبي أو الصيدلي أو المدير الإكلينيكي المساعد) متاح لمناقشة أي تصريح أو رفض.

نتبع هذه القواعد:

• تشجع قيادة إدارة الاستخدام على إشراك ممارسي الشبكة في تطوير واعتماد ومراجعة جميع المبادئ التوجيهية للرعاية (المعايير) المستخدمة في تحديد التغطية أو الرعاية. يتم تشجيع موفري الشبكات الذين يرغبون في مناقشة المعايير مع أطباء CHPW على الاتصال بخدمة العملاء على +1 800 (TTY: اطلب 711) من الساعة 8 صباحًا حتى 5 مساءً ، من الاثنين إلى الجمعة واطلب من نظير إلى نظير مراجعة معايير محددة.
• يوافق صانعو القرار في إدارة الاستخدام أو يرفضون بناءً على ما إذا كانت الرعاية والخدمة مناسبة وما إذا كانت الرعاية أو الخدمة مغطاة.
• لا تكافئ Community Health Plan of Washington مقدمي الخدمة أو غيرهم على رفض التغطية أو الرعاية.
• لا تقدم Community Health Plan of Washington حوافز مالية لتشجيع صانعي القرار في إدارة الاستخدام على اتخاذ القرارات التي تؤدي إلى قلة استخدام الرعاية أو الخدمات.

هل لديك أسئلة حول عملية مراجعة التفويض المسبق؟

موظفو خطة صحة المجتمع لإدارة الاستخدام بواشنطن (UM) متاحون لمناقشة هذه العملية. يتوفر مراجع مناسب (المدير الطبي أو الصيدلي أو المدير السريري المساعد) لمناقشة أي تصريح أو رفض أو مشكلة UM على +1 800 (هاتف نصي: اطلب 711). إذا طلب ذلك، سيتم توفير المساعدة اللغوية مجانا. يمكنك أيضًا استشارة موقعنا صفحة الأسئلة المتكررة لأسئلة الترخيص المسبق.