دليل المزود

تُجري خطة صحة المجتمع في واشنطن تغييرات سنوية على مزايا خطط CHPW Medicare Advantage الخاصة بنا.

ملاحظات: لا تزال ميزة الرؤية تدار من خلال Vision Service Plan (VSP) ، حيث تقدم لأعضائنا عددًا من الخيارات لتلقي الإطارات والعدسات الأساسية ضمن مبلغ المزايا المسموح به لكل خطة باستخدام شبكة VSP Advantage لمقدمي الخدمات.

لمعرفة المزيد حول الخدمات العامة المغطاة ، والخدمات التي تتطلب إذنًا مسبقًا ومبالغ مشاركة التكاليف لخطط Medicare Advantage ، يرجى الرجوع إلى شبكات فوائد الأعضاء.

• أن يعامل بكرامة واحترام من قبل أعضائنا.
• لتلقي معلومات دقيقة وكاملة والتاريخ الطبي لرعاية الأعضاء.
• توقع اتباع الأعضاء لخطط وبروتوكولات العلاج.
• لتقديم شكوى أو تقديم استئناف ضد CHPW و / أو أحد الأعضاء.
• لتقديم تظلم نيابة عن العضو بموافقة العضو.
• للوصول إلى برامج تحسين الجودة في CHPW ، بما في ذلك الأهداف والعمليات
  والنتائج التي تتعلق برعاية الأعضاء والخدمات.
• للتعاون مع متخصصي الرعاية الصحية الآخرين الذين يشاركون في رعاية
• للوصول إلى علاقات المزود و / أو خدمة العملاء للأسئلة والمشكلات و / أو
  اهتمامات

• إبلاغ الأعضاء بحقهم في الإحالة الذاتية لبعض الخدمات.
• تقديم أو ترتيب خدمات تفسيرية للأعضاء الذين يعانون من ضعف السمع أو
  لغته الأساسية ليست الإنجليزية.
• الحصول على موافقة مستنيرة من العضو أو من شخص مخول بالموافقة على
  نيابة عن العضو قبل العلاج.
• إبلاغ الأعضاء بحقهم في التقدم بشكوى وكيفية القيام بذلك. في حالة أ
  شكوى الأعضاء فيما يتعلق بخدمات الصحة السلوكية تقدم المساعدة من
  محقق الصحة السلوكية في المنطقة التي يقيم فيها العضو.
• استفد من الممارسات القائمة على البحث للأفراد ، بما في ذلك تلك التي تحدث بشكل متزامن
  تشخيص الصحة العقلية والاعتماد على المواد الكيميائية.
• تزويد الأعضاء البالغين بمعلومات مكتوبة حول التوجيهات المسبقة والحق
  لتقديم هدايا تشريحية.
• مساعدة الأعضاء في تلقي خدمات الرعاية الصحية التي لا يغطيها CHPW.
• يجب ألا يتم استبعاده أو معاقبتهم من قبل مكتب المفتش العام (OIG) و
  وكالة الخدمات العامة (GSA).
• تأكد من أن الأعضاء لديهم رأي في تطوير خطط الخدمة الفردية ، والتقدم
  التوجيهات وخطط الأزمات. يجب أن يشمل ذلك الأطفال وأسرهم (مثل مقدمي الرعاية
  والآخرين المهمين ، الآباء ، الآباء بالتبني ، الأوصياء المعينون / المعينون ، الأشقاء) ،
  والكبار. كحد أدنى ، يجب أن تتضمن أهداف العلاج كلمات الفرد و
  يجب تضمين التوثيق في السجل السريري الذي يصف كيف يرى الفرد
  تقدمه. يمكن دمج خطة دعم الأقران الفردية أو إلحاقها
  لخطة الخدمة الفردية ، للأعضاء الذين يتلقون خدمات الصحة السلوكية.
• إظهار الجهود لتنسيق الرعاية مع خدمات الأزمات والأنظمة المتحالفة الأخرى و
  لديك عملية لنقل جميع المعلومات اللازمة لضمان استمرار التسليم
  الخدمات الضرورية طبيا. يجب ألا يتم استبعاد مقدمي خدمات Medicare Advantage من برنامج Medicare. مقدمي
  قد يتم قبول الانسحاب من Medicare في الشبكة لخطوط الأعمال الأخرى.
  يجب على المرافق إخطار CHPW بجميع حالات دخول المرضى الداخليين في الوقت المناسب كما هو موضح
  في قسم "Care Management" من هذا الدليل ، كشرط للدفع. مريض داخلي
  وخدمات الطوارئ يجب أن تكون متاحة على مدار 24 ساعة في اليوم ، 7 أيام في الأسبوع. قبول الدفع بالكامل وعدم طلب الدفع مقابل الخدمات المغطاة من العضو.
  للوصول إلى برنامج تدريب الأعضاء / فواتير الرصيد التابع لـ CHPW ، انتقل إلى موارد المورد .

يحق للمقدمين الذين تم اعتمادهم من قبل CHPW أو هم بصدد الحصول عليها مراجعة معلومات الاعتماد التي تم جمعها أثناء عمليات الاعتماد وإعادة الاعتماد والمراجعة المستمرة. يتم إخطار مقدمي الخدمات بهذا الحق في خطاب الغلاف المصاحب لطلبات اعتماد وإعادة اعتماد CHPW.

يصف خطاب الغلاف الغرض من العملية والخطوات التي يجب على مقدم الخدمة اتخاذها لمراجعة المعلومات التي تم جمعها. يتم توفير هذا الإشعار أيضًا للموفر كجزء من دليل المزود هذا.

إذا كانت المعلومات المقدمة في التطبيق غير متوافقة مع المعلومات التي تم الحصول عليها من خلال التحقق من المصدر الأساسي ، سيرسل أخصائي اعتماد CHPW إلى مقدم الخدمة إشعارًا كتابيًا بالتناقض ويطلب توضيحًا كتابيًا رسميًا.

سيتضمن الإخطار ملخصًا للمعلومات غير المتسقة وطلبًا لإعادة استجابة المزود في غضون أربعة عشر (14) يوم عمل. سيتم إرسال الإخطار إلكترونيًا أو طلب إيصال إرجاع مصدق وسيتم وضع علامة "سرية" على المراسلات حسب الاقتضاء.

لا يجوز للمزود إجراء أي تصحيحات على الطلب الذي تم تقديمه بالفعل والمصادقة على صحته واكتماله. ومع ذلك ، يحق للمزود إرسال ملحق لتصحيح المعلومات الخاطئة التي قدمها طرف آخر. إذا كان مفضلاً ، يجوز للمزود إضافة تفسير للمعلومات الخاطئة في طلبه ، بما في ذلك بيان موقّع ومؤرخ يشهد على دقة المعلومات المقدمة ، ثم إعادة المعلومات إلى أخصائي اعتماد CHPW.

قد يطلب مقدمو الخدمة مراجعة ملف بيانات الاعتماد الخاصة بهم عن طريق الاتصال بمدير الاعتماد على (206) 613-8951 لتحديد موعد. يجب إجراء جميع المراجعات في الموقع في مكتب CHPW. سيرافق مدير الاعتماد أو أحد أعضاء فريق الاعتماد الموفر أثناء مراجعة الملف.
المستندات المتاحة للمراجعة هي:

• العناصر المقدمة من قبل مقدم الطلب
• معلومات التأمين ضد الأخطاء الطبية
• معلومات مجالس الترخيص
• استجابة استعلام الجمعية الطبية الأمريكية (AMA) أو الجمعية الأمريكية لتقويم العظام (AOA)

لن يتم مشاركة مستندات مراجعة الأقران أو المراجع أو المعلومات الأخرى المحمية بموجب مراجعة الأقران مع مقدم الطلب. لا يُطلب من CHPW الكشف عن مصدر المعلومات التي لم يتم الحصول عليها لتلبية متطلبات التحقق من المصدر الأساسي ، أو عندما يحظر القانون الكشف. بناءً على الطلب ، ستزود CHPW المزود بحالة طلبه. يتم إخطار مقدم الخدمة بهذا الحق عندما يتلقى خطاب الغلاف المصاحب لطلب الاعتماد وإعادة الاعتماد الخاص بـ CHPW.

يجوز للمزود الاتصال بأخصائي الاعتماد للحصول على معلومات حول حالة طلب الاعتماد الخاص به. سيشرح أخصائي الاعتماد مكان تقديم الطلب في العملية. يجوز لأخصائي الاعتماد مشاركة المعلومات الأخرى المسموح بها مع المزود فيما يتعلق بطلبه.

ملاحظات: للتذكير ، بينما يكون مقدم الخدمة في عملية الاعتماد ، لا يستطيع مقدم الخدمة تقديم خدمات الرعاية الصحية لأعضاء CHPW. سيتم رفض المطالبات إذا لم يكمل الموفر عملية الاعتماد.

يجب أن يسمح المزود بالوصول المعقول إلى السجلات المالية والسجلات الطبية وأي سجلات أخرى تتعلق باتفاقية المزود الخاص به إلى الممثلين المعتمدين لـ CHPW ، والدافعين ، والوكالات الحكومية / الفيدرالية مع السلطة المعمول بها. يجب أن يكون الوصول إلى هذه السجلات إلى الحد الذي يسمح به القانون وحسب الضرورة للوفاء بشروط اتفاقية المزود ، وعقود CHPW الخاصة بالولاية والعقود الفيدرالية ، والمتطلبات القانونية والاعتماد.

يجب على المزود السماح لـ CHPW بإجراء عمليات تدقيق للسجلات الطبية للأعضاء للخدمات المغطاة المقدمة بموجب اتفاقية المزود. يُسمح بمثل هذا الفحص والتدقيق ونسخ السجلات بناءً على إشعار معقول خلال ساعات العمل العادية.

يحق لمقدمي الخدمات الوصول بشكل معقول إلى سجلات دفع مطالبات CHPW بغرض مراجعة سجل دفع مطالباتهم ورفض المطالبات وفقًا لـ WAC 284-43-324. يجب على المزود الاحتفاظ بجميع معلومات العضو بما يتوافق مع اتفاقية المزود الخاصة به ومع القوانين واللوائح الفيدرالية والولائية المعمول بها. تتضمن معلومات العضو، على سبيل المثال لا الحصر، السجلات الطبية والمطالبات والمزايا وغيرها من البيانات الطبية أو الإدارية التي تحدد هوية العضو شخصيًا.[

يجب على كل من CHPW والمقدم تطوير وتنفيذ وصيانة واستخدام الضمانات الإدارية والفنية والمادية التي تحمي بشكل معقول ومناسب سرية وسلامة وتوافر المعلومات الصحية المحمية لكل عضو. ينطبق هذا على جميع التنسيقات التي تنشئها CHPW أو الموفر أو تتلقاها أو تحتفظ بها أو تنقلها أثناء أداء واجباتها بموجب اتفاقية المزود لحماية سلامة الأعضاء وخصوصية وأمن المعلومات الصحية المحمية للعضو.

علاوة على ذلك ، يجب على CHPW والمزود حماية جميع المعلومات الطبية للأعضاء بما في ذلك السجل الصحي الورقي و / أو الإلكتروني ضد الفقد والتشويه والسرقة والعبث ومن الاستخدام من قبل الأفراد غير المصرح لهم.

يجب على مقدم الخدمة إنشاء سجل طبي والاحتفاظ به لكل عضو في CHPW عندما يكون العضو مريضًا نشطًا. إذا أصبح العضو مريضًا غير نشط ، فقد يتم نقل السجل الطبي إلى المخزن. يجب على مقدم الخدمة الاحتفاظ بالسجلات الطبية والاحتفاظ بها لمدة عشر (10) سنوات. يشمل ذلك جميع السجلات الطبية وأفلام الأشعة السينية وعينات الأنسجة والشرائح والصور الفوتوغرافية التي يمتلكها المزود. يجب تأمين جميع الملاحظات والتقارير الورقية وما إلى ذلك في السجل الطبي في مجلد العضو أو إرفاقها إلكترونيًا بملف / سجل العضو.

يجب الاحتفاظ بالسجل الطبي للعضو النشط في مكتب كل مزود. إذا أصبح العضو مريضًا غير نشط ، فقد يتم الاحتفاظ بالسجل الطبي خارج الموقع. يجب أن تكون السجلات سهلة الاسترجاع. يجب تقديم جميع السجلات الطبية ، النشطة وغير النشطة ، في غضون 30 يومًا من طلب CHPW. يجب تلبية الطلبات العاجلة وفقًا للحالة السريرية.

يجب أن يلتزم المزود بجميع القوانين واللوائح الفيدرالية والولائية والمحلية المتعلقة بالسجلات الطبية وطلبات السجلات الطبية. يجب الإفصاح عن جميع معلومات السجلات الطبية فقط من قبل موظفين مدربين وفقط مع نموذج ترخيص المريض المكتمل والموقع والمتوافق مع قانون نقل التأمين الصحي والمسؤولية (HIPAA) للإفصاح عن المعلومات.

يجب على جميع مزودي CHPW تقديم إشعار إلى CHPW قبل ستين (60) يومًا على الأقل من أي مزود
التغييرات بما في ذلك ، على سبيل المثال لا الحصر:

• التعريف الضريبي
• رقم NPI (معرف المزود الوطني) (فرد و / أو مجموعة)
• عنوان الفواتير (البائع) والمكتب وأرقام هواتف الفاكس
• معلومات الاتصال بالعيادة (الاسم ورقم الهاتف والفاكس والبريد الإلكتروني) - أي ، منسق الاعتماد ، مدير الفواتير ، مدير العيادة)
• إضافات الموفر (تشمل تاريخ سريان الموفر)
• التغييرات على مواقع الموفرين داخل مجموعة
• عمليات إنهاء المزود (بما في ذلك تاريخ انتهاء المزود)
• إضافات / تغييرات موقع العيادة / المنشأة (إن أمكن ، قم بتضمين تواريخ السريان وتواريخ الإنهاء لعياداتك و / أو منشأتك)

سيوفر إشعار مسبق لمدة 60 يومًا للتغييرات لـ CHPW وقتًا كافيًا لتحديث جميع الأنظمة وإخطار الأعضاء ومنع التأخير في دفع المطالبات. يجب إبلاغ CHPW عن تغييرات الموفر والمجموعة من خلال إكمال نموذج إضافة تغيير مصطلح (PACT) للمزود و / أو نموذج تغيير مصطلح إضافة مجموعة وعيادة (متاح في صفحة نماذج وأدوات الموفر على موقعنا الإلكتروني. أرسل النموذج (النماذج) المكتملة بالبريد الإلكتروني إلى [البريد الإلكتروني محمي]. بالنسبة لمقدمي الخدمة الجدد الذين يحتاجون إلى بيانات اعتماد ، يرجى إرسال طلب إلى [البريد الإلكتروني محمي].

بالنسبة لمجموعات موفري الاعتماد المفوض ، يرجى الرجوع إلى اتفاقية الاعتماد المفوض واتباعها. يجب على مجموعات موفري بيانات الاعتماد المفوضين إرسال تحديثات الموفر عبر البريد الإلكتروني إلى [البريد الإلكتروني محمي].