موارد المورد

بوابة مزود HealthMAPS

CHPW's بوابة مزود HealthMAPS يتيح لك إدخال مطالبات مرضاك وعرضها ، والتحقق من الأهلية ، وعرض التأمين الصحي الآخر للمريض (OHI) والإبلاغ عنه ، والمزيد.

يتطلب HealthMAPS المصادقة متعددة العوامل من خلال OneHealthPort. هذا يعزز سلامة وأمن مزودنا وبيانات العضوية. هذا يعني أنه يجب على مقدمي الخدمة تسجيل الدخول إلى HealthMAPS من خلال OneHealthPort.

قم بزيارة صفحة تدريب بوابة الموفر للمزيد من المعلومات.

تسجيل الدخول إلى بوابة HealthMAPS

شبكات مزايا الأعضاء

تعمل شبكات مزايا الأعضاء كدليل مرجعي وليست ضمانًا للتغطية. إذا لم تكن الخدمة أو العلاج مدرجًا في شبكة مزايا الأعضاء ، فارجع إلى المناسب إذن مسبق فئة لمزيد من المعلومات.

صيدلية

• تصفح كتيب وصفات المستوى الأول على الإنترنت 
• تصفح كتيب وصفات المستوى الخامس على الإنترنت
• استثناء كتيب / نموذج طلب تحديد تغطية الجزء د من برنامج Medicare
• تقرير استدعاء المخدرات

أكواد فواتير الصيدلة

آر إكس بن 003858
RxPCN MD
RxGrp CHWA

فواتير المطالبات وتحديد التغطية

لتحديد تغطية الصيدلية ، يرجى الاتصال +1 800.

يمكنك تقديم طلب لمراجعة قرار التغطية عن طريق إرسال نموذج طلب تحديد التغطية أو ملء النموذج عبر الإنترنت.

➔ قم بتنزيل نموذج طلب تحديد التغطية

➔ أكمل طلب تحديد التغطية عبر الإنترنت

دليل فواتير العلاجات البديلة

تفتخر CHPW بتقديم مزايا الصحة والرفاهية الخاصة بنا. تتيح هذه الميزة الإضافية لأعضاء Medicare Advantage الوصول إلى الوخز بالإبر والعلاج بتقويم العمود الفقري والعلاج الطبيعي والعلاج بالتدليك.

تخضع الخدمات لتغطية المزايا والقيود والاستثناءات كما هو موضح في إرشادات تغطية الخطة. اذهب إلى CHPW صفحة الصحة والعافية أو مراجعة شبكات المنفعة للحصول على معلومات خاصة بالخطة حول التغطية. تتمتع خطط الرعاية المدارة من Medicare بفوائد علاجية بديلة مختلفة بين الخطط.

يمكن للأعضاء الذهاب إلى أي مزود إذا كانوا معتمدين لتقديم الخدمات ضمن نطاق الترخيص الخاص بهم.

راجع إرشادات فواتير العلاجات البديلة لمزيد من المعلومات.

➜ إرشادات فواتير العلاجات البديلة

طب الأسنان

تغطي CHPW الأعضاء مقابل 100٪ من رسوم الفاتورة للوقاية وحتى مبلغ الاستحقاق للخدمات الشاملة. يمكن تعويض مقدمي الخدمات عن الخدمات المقدمة عن طريق إرسال نموذج ADA أدناه.

➔ نموذج مطالبات طب الأسنان ADA

يرجى إرسال النماذج المكتملة بالبريد إلى:

مطالبات CHPW
صندوق بريد P.O. Box 269002
بلانو ، تكساس ، 75026

يرجى ملاحظة أن CHPW تعالج مطالبات طب الأسنان لأعضاء Medicare فقط. يجب إرسال المطالبات الخاصة بأعضاء برنامج Medicaid إلى Provider One.

بطاقات المساعدة اللغوية

يحق لأعضاء CHPW الوصول إلى خدمات الوصول إلى اللغة عندما يحضرون موعدًا للرعاية الصحية وقد يقدمون بطاقة المساعدة اللغوية لمزودهم لطلب احتياجات الترجمة. تتوفر بطاقات المساعدة اللغوية هذه لأعضاء CHPW لتنزيلها وطباعتها وحملها في محفظتهم. إذا كانت لديك أسئلة ، فاتصل بخدمة العملاء للحصول على المساعدة. ممثلينا متاحون في +1 800 (TTY Relay: اطلب 711) سبعة أيام في الأسبوع ، من 8:00 صباحًا إلى 8:00 مساءً

➔ قم بتنزيل بطاقات المساعدة اللغوية

إرشادات الممارسة السريرية للحالات الطبية المزمنة والخدمات الوقائية

تستخدم شبكة صحة المجتمع بواشنطن وخطة صحة المجتمع بواشنطن إرشادات للأمراض المزمنة (بما في ذلك الحالات الصحية الطبية والسلوكية) وللخدمات الوقائية ، كما هو موضح أدناه. يشار إلى المبادئ التوجيهية ذات الصلة القائمة على الأدلة والمراجعة من قبل الأقران من الوكالات المعترف بها على الصعيد الوطني. تهدف الإرشادات إلى مساعدة مقدمي الرعاية في رعاية أعضائنا بما في ذلك CHNW Cascade Select و CHPW Medicare و CHPW Apple Health-Integrated Managed Care و CHPW Behavioral Health Services فقط. تضمن الإرشادات أيضًا أن المعايير المستخدمة لقرارات إدارة الاستخدام حديثة.

تتم مراجعة جميع الإرشادات مرة واحدة على الأقل كل عامين. تشارك لجنة تحسين الجودة السريرية (CQIC) ، التي تضم مقدمي خدمات الصحة الطبية والسلوكية وأخصائيي الجودة ، في هذه المراجعة وتوافق على أي تغييرات. تتوفر نسخ ورقية من المبادئ التوجيهية للأعضاء أو مقدمي الخدمات عند الطلب ، وكذلك على الروابط المتوفرة.

➔ قم بتنزيل إرشادات الممارسة السريرية الحالية

إدارة الاستخدام

إدارة الاستخدام هي عملية مراجعة ما إذا كانت الرعاية ضرورية طبياً ومناسبة للمرضى. تتضمن عمليتنا استخدام إذن مسبق، والمراجعة المتزامنة ، والمراجعة اللاحقة للخدمة لضمان ملاءمة ، والحاجة الطبية ، وكفاءة خدمات الرعاية الصحية ، والإجراءات ، والمكان المناسب للخدمة.

من يقوم بالمراجعة؟

يتم إجراء المراجعة بواسطة طاقم العمل المرخص المناسب ، والذي يشمل - على سبيل المثال لا الحصر - الممرضات والمدير الطبي والصيدلي. خطة صحة المجتمع لموظفي واشنطن متاحة لمناقشة أي عملية إدارة استخدام أو تفويض أو رفض.

مراجعة التفويض المسبق هي عملية مراجعة بعض خدمات الصحة الطبية والجراحية والسلوكية. هذا لضمان تلبية الضرورة الطبية وملاءمة الرعاية قبل تقديم الخدمات.

الموافقات على الخدمات

تحدد خطة صحة المجتمع التابعة لموظفي ومقدمي الخدمات بواشنطن ما إذا كانت الخدمات قد تمت الموافقة عليها أو رفضها. نحن نستخدم المعلومات من طبيبك للقيام بذلك. نحن ننظر أيضا إلى المعايير الطبية. قراراتنا عادلة ومتساوية. نتبع هذه القواعد:

• يوافق صانعو القرار في إدارة الاستخدام أو يرفضون بناءً على ما إذا كانت الرعاية والخدمة مناسبة وما إذا كانت الرعاية أو الخدمة مغطاة.
• لا تكافئ Community Health Plan of Washington مقدمي الخدمة أو غيرهم على رفض التغطية أو الرعاية.
• لا تقدم Community Health Plan of Washington حوافز مالية لتشجيع صانعي القرار في إدارة الاستخدام على اتخاذ القرارات التي تؤدي إلى قلة استخدام الرعاية أو الخدمات.

كيف نقيم التقنيات الجديدة

تلتزم خطة صحة المجتمع بواشنطن بمواكبة التقنيات الجديدة. هذا يعني أننا نراجع الاختبارات والأدوية والعلاجات والأجهزة الجديدة والطرق الجديدة لاستخدام الاختبارات والعقاقير والعلاجات والأجهزة الحالية.

يتم تقييم التقنيات الجديدة على أساس مستمر. تمت الموافقة عليها بناءً على المعايير التي تحمي سلامة المرضى.

نتعامل مع طلبات التكنولوجيا الجديدة لعضو معين في الوقت المناسب. تتم معالجتها كطلبات إذن مسبق. تخضع جميع الطلبات للمزايا الحالية وقيود التغطية. يحق للأعضاء المحرومين من الخدمة أو الإحالة تقديم استئناف.

لمعرفة المزيد حول عملية اتخاذ القرار أو ما إذا كانت هناك تقنية جديدة محددة تغطيها خطة صحة المجتمع بواشنطن ، يرجى الاتصال بفريق خدمة العملاء لدينا على الرقم 1-800-942-0247 (TTY Relay: Dial 711) ، من الاثنين إلى الجمعة ، 8: من 00 ص حتى 8:00 م

حقوق الاستئناف والدفع

السياسات والإجراءات

تضع خطة صحة المجتمع بواشنطن سياسات وإجراءات معينة متاحة لمقدمي الخدمات. إذا كنت بحاجة إلى نسخ ورقية من أي من موادنا ، فاتصل بممثل علاقات المزود. يمكن العثور أدناه على السياسات الحالية التي تحتاجها لرعاية الأعضاء.

نرحب بأسئلتكم؟

إذا كانت لديك أي أسئلة حول ملء وتقديم النماذج الورقية أو عبر الإنترنت ، فيرجى الاتصال خدمة العملاء للحصول على المساعدة.