Скарги та апеляції

Як учасник, ви маєте право озвучити скаргу, якщо у вас виникли проблеми чи занепокоєння щодо лікування, яке ви отримуєте від наших постачальників, або покриття медичних послуг за нашим планом. Ми серйозно ставимося до ваших занепокоєнь і розглядаємо їх як можливість покращити обслуговування та догляд.

Посібник із політики щодо апеляцій і скарг

Посібник із політики щодо апеляцій і скарг Medicare Advantage (MA) розроблений, щоб допомогти вам зрозуміти ваші права, коли у вас є скарга, як подати апеляцію чи скаргу та як працюють процеси апеляції та скарги.

Плани MA 1, 2, 3, 4 і план Freedom:

• Посібник із політики щодо апеляцій та скарг – англійською мовою
• Política de Apelaciones y Reclamos – іспанська

Dual Complete and Select Plans (HMO D-SNP):

• Посібник із політики щодо апеляцій і скарг (подвійний план HMO D-SNP) – англійська
• Política de Apelaciones y Reclamos (подвійний план HMO D-SNP) – іспанська

У вас завжди є можливість звернутися безпосередньо до Центрів медичної допомоги та медичних послуг (CMS) зі своїми проблемами, зателефонувавши за номером 1-800-MEDICARE (TTY: 1-877-486-2048) або надіславши Форма скарги Medicare.

Скарги, апеляції та рішення щодо покриття

Що таке скарги, апеляції та рішення щодо покриття?

A образа є скарга. Ви можете подати скаргу до свого плану медичного обслуговування, якщо ви не задоволені якістю медичної допомоги або послуг, які ви отримуєте в наших клініках, у вас є проблеми з отриманням медичної допомоги або проблеми з оплатою.

CHPW збереже вашу скаргу в таємниці. Ми повідомимо вам, що отримали вашу скаргу, протягом двох робочих днів і постараємося негайно розглянути вашу скаргу. Ми розглянемо вашу скаргу протягом 45 днів і повідомимо вам, що сталося.

An оскарження коли ви хочете, щоб ми переглянули прийняте нами рішення про те, які переваги охоплюють ваші плани або що ми платитимемо. Ви можете подати апеляцію, якщо в наданні послуги або направлення було відмовлено.

A визначення покриття це перший крок, який ви робите, щоб отримати рішення щодо пільг на ліки, що відпускаються за рецептом, за частиною D. Коли ми визначаємо покриття, ми приймаємо рішення, чи платити чи ні за препарат Частини D і яка ваша частка вартості. Ви також можете надіслати запит на визначення страхового покриття для ліків, що відпускаються за рецептом за частиною D, через процес апеляції.

Як подати запит

Існує два види запитів: standard та прискорений (швидше). Якщо ви або ваш постачальник вважаєте, що очікування рішення загрожує вашому здоров’ю, ви можете попросити прискорений запит. Якщо ви вважаєте, що нам потрібно переглянути будь-яку додаткову інформацію, ви повинні негайно надіслати її нам. Ми розглянемо ваш запит і приймемо рішення протягом 72 годин (три календарних дні). Якщо ми вирішимо, що вашому здоров’ю нічого не загрожує, ми дотримуватимемося звичайних часових рамок, щоб прийняти наше рішення. Дізнайтеся про процес і чого очікувати нижче.

Є чотири способи подати скаргу, апеляцію або запит на визначення покриття:

• виклик нам на 1-800-942-0247 (TTY: 711), з 8:00 до 8:00, без вихідних
• факс вашу заповнену форму на номер 206-613-8983
• пошта ваш письмовий запит або форму за вказаною нижче адресою
• Доставляти ваш письмовий запит або форму особисто за вказаною нижче адресою

План охорони здоров'я громади Вашингтона
До уваги: ​​CHPW Medicare Advantage Grievance Coordinator
1111 Третя авеню, номер 400
Сіетл, Вашингтон 98101

Ми можемо допомогти. Щоб отримати допомогу щодо подання або перевірити статус вашого запиту, зверніться до служби підтримки клієнтів за адресою 1-800-942-0247 (TTY: 711), з 8:00 до 8:00, без вихідних.

Форми та інформація

Форми

Знайдіть форми та інформацію, яка може вам знадобитися:

• Медичні та планові форми
• Інформація та форми попередньої авторизації
• Рецептурні бланки ліків

Призначення представника

Призначений представник – це родич, друг, адвокат, лікар або інша особа, яку ви уповноважуєте діяти від вашого імені для отримання скарги, визначення покриття чи апеляції. Якщо ви бажаєте призначити представника, і ви, і ваш представник повинні заповнити наведену нижче форму та надіслати її поштою до Community Health Plan of Washington.

Призначення представника | Nombramiento de un Representante | Призначення представника (великим шрифтом)

Омбудсмен бенефіціарів Medicare

Команда Омбудсмен бенефіціарів Medicare допомагає зі скаргами, претензіями та запитами на інформацію. Ця людина є адвокатом, який допомагає зі скаргами та порушенням прав. Омбудсмен бенефіціарів Medicare забезпечує доступність інформації про наступне:

• Що вам потрібно знати, щоб приймати правильні для вас рішення щодо охорони здоров’я
• Ваші права та захист за програмою Medicare
• Як ви можете вирішити проблеми

Процеси та чого очікувати

Дізнайтеся більше про процеси визначення скарг, апеляцій і покриття, вимоги та терміни нижче. Якщо у вас є запитання або потрібна допомога, зверніться до служби підтримки клієнтів CHPW за адресою 1-800-942-0247 (TTY: 711).

Звернення

Якщо ви подаєте апеляцію, для обробки вашого запиту буде виконано певні кроки. Якщо остаточне рішення в процесі апеляції збігається з нашими початковими діями, можливо, вам доведеться оплатити послуги, які ви отримали під час процесу апеляції. Нижче наведено етапи процесу оскарження:

Стандартні звернення обробляються протягом 30 календарних днів із дати отримання нами вашого запиту, але може бути продовжено до 44 календарних днів, якщо потрібна додаткова інформація. Ви отримаєте письмове повідомлення про наше рішення разом із будь-яким підтверджуючим поясненням.

Прискорене оскарження обробляються протягом 72 годин (трьох календарних днів). Якщо ми визначимо, що вашому здоров’ю нічого не загрожує, ми будемо дотримуватися стандартного процесу оскарження. Ми негайно зателефонуємо вам із таким рішенням і надішлемо письмове повідомлення протягом двох календарних днів.

Скарги:

Стандартні скарги зазвичай приймається рішення протягом 30 календарних днів із дати отримання вашого запиту, але може бути продовжено, якщо потрібна додаткова інформація. На скарги, подані в усній формі, надається усна відповідь. На скарги, подані в письмовій формі, і на всі претензії щодо якості обслуговування надається письмова відповідь. Рішення щодо частини D стандартні скарги на ліки, що відпускаються за рецептом виготовляються протягом 30 днів.

Рішення про прискорені скарги здійснюються протягом 72 годин (трьох календарних днів) з моменту отримання запиту. Якщо ми визначимо, що скарга має бути стандартною, ми негайно зателефонуємо вам із таким рішенням і надішлемо письмове повідомлення протягом двох календарних днів. Рішення щодо частини D прискорені запити на розгляд скарг на ліки, що відпускаються за рецептом виготовляються протягом 24 годин.

Визначення покриття для ліків, що відпускаються за рецептом, за частиною D:

Рішення про стандартні звернення для Частини D визначення страхового покриття рецептурних препаратів здійснюється протягом 7 календарних днів із дати отримання нами вашого запиту.

Рішення про прискорене звернення здійснюються протягом 72 годин з моменту отримання апеляції. Якщо ми визначимо, що апеляція має бути стандартною, ми негайно зателефонуємо вам із таким рішенням і надішлемо письмове сповіщення протягом двох календарних днів. Якщо ваш лікар вкаже, що очікування протягом 72 годин може серйозно зашкодити вашому здоров’ю, ми дамо вам рішення протягом 24 годин. Якщо ви не отримаєте підтримки свого лікаря, який виписав вам рецепти, щодо прискореного запиту, ми вирішимо, чи потребує ваша справа швидкого вирішення.

Детальніше

Щоб отримати загальну кількість апеляцій і скарг, поданих до CHPW Medicare Advantage, зверніться до нашої служби підтримки клієнтів за адресою 1-800-942-0247 (TTY: 711).

Ви також можете дізнатися більше про те, що сталося з офіційними скаргами, поданими до CHPW Medicare Advantage, прочитавши наш поточний Звіт про апеляції та скарги.