Шукаєте форми, пов’язані з вашим планом Medicare Advantage (MA)? Ви потрапили в потрібне місце.
Документи, що підтверджують покриття (EOC).
- Подвійне завершення: англійська | іспанська
- Подвійний вибір: англійська | іспанська
- MA План 1: англійська
- План Ма 2: англійська
- MA План 3: англійська | іспанська
- MA План 4: англійська | іспанська
- MA Freedom: англійська
Форми Medicare Advantage
Реєстрація
Якщо ви вперше користуєтеся Medicare або переходите з іншого плану, ви можете зареєструватися за допомогою цієї програми:
Ви також можете зареєструватися онлайн або по телефону 1-800-944-1247 (TTY: 711).
Зміна плану
Скористайтеся цією формою, якщо ви вже зареєстровані та бажаєте змінити свій план протягом щорічного періоду виборів (AEP) або спеціального періоду виборів (SEP)*:
*дивіться також: Форму виборів на спеціальний період зарахування нижче
Щоб дізнатися більше про зміну плану, відвідайте наш Сторінка відповідності вимогам або зв’яжіться з нашими спеціалістами з реєстрації за адресою 1-800-944-1247 (TTY: 711).
Вибори на особливий термін
Скористайтеся цією формою, якщо у вас виникли кардинальні обставини, які можуть дати вам право на спеціальний період реєстрації:
Виборча форма на особливий період – англ
Formulario de elección de inscripción especial – іспанська
Для отримання додаткової інформації див наш Сторінка відповідності вимогам.
Варіант оплати
Скористайтеся цією формою, щоб вибрати, як ви бажаєте сплатити премію за планом: надіслати чек поштою, електронний переказ коштів (EFT) або автоматичне відрахування з вашого щомісячного чека соціального страхування.
Дозвіл на розкриття інформації про медичне обслуговування
Використовуйте цю форму, щоб дозволити CHPW Medicare Advantage розкрити вашу захищену медичну інформацію (PHI) особі чи організації, яку ви виберете. Наприклад, якщо ви хочете, щоб ваш призначений представник, опікун, довіреність, кваліфікований медсестринський заклад, будинок групового догляду чи інший медичний заклад отримували інформацію про ваше здоров’я.
Дозвіл на розкриття захищеної інформації про здоров’я – англійська
Autorización para la divulgación de información personal sobre salud – іспанська
Призначення представника
Заповніть і надішліть цю форму, щоб призначити представника. Призначений представник – це родич, друг, адвокат, лікар або інша особа, яка уповноважена діяти від вашого імені при отриманні скарги, визначенні покриття чи апеляції. Примітка: і ви, і ваш представник повинні заповнити форму.
Призначення представника – англ
Nombramiento de un Representante – ісп
Призначення представника – великим шрифтом
Надішліть заповнену форму на адресу:
План охорони здоров'я громади Вашингтона
УВАГА: CHPW Medicare Advantage
1111 Третя авеню, номер 400
Сіетл, Вашингтон 98101
Ми тут, щоб допомогти.
Якщо у вас є запитання або ви хочете отримати друковані копії планових документів або форм, зверніться до служби підтримки клієнтів за адресою 1-800-942-0247 (TTY: 711), з 8:00 до 8:00, 7 днів на тиждень.
Чи знаєте ви, що деякі ліки, що відпускаються за рецептом, доступні протягом 90 днів? Ліки, які ви приймаєте на довгостроковій основі для контролю свого здоров’я, називаються «підтримуючими препаратами». 90-денний запас полегшує продовження прийому ліків, необхідних для того, щоб почуватися якнайкраще. Ви також можете мати право на отримання довготермінових ліків через безкоштовну доставку додому.
