Громадський план охорони здоров’я Вашингтонських планів Medicare Advantage Громадський план охорони здоров’я Вашингтонських планів Medicare Advantage

Поширені запитання щодо попередньої авторизації

Клацніть на запитання нижче, щоб дізнатися більше про політику та процедури попередньої авторизації. Дізнайтеся, як подати дозвіл і чому плани охорони здоров’я потребують затвердження.

Поширені запитання щодо попереднього дозволу

Що таке попередній дозвіл? (PA)

Попередній дозвіл — це попереднє схвалення конкретних процедур, послуг, медичних пристроїв, витратних матеріалів і ліків планом медичного обслуговування пацієнта. Огляд попередньої авторизації – це процес визначення медичної необхідності зазначених послуг відповідно до рекомендацій щодо клінічної допомоги та критеріїв управління використанням. Попередній дозвіл потрібен для всіх запланованих (запланованих) госпіталізацій, а також для певних заздалегідь визначених послуг, медичних фармацевтичних препаратів, хірургічних, діагностичних, терапевтичних і візуалізаційних процедур.

Чому плани охорони здоров’я потребують попереднього дозволу?

Процес попереднього дозволу дає плану медичного обслуговування можливість перевірити, наскільки певні послуги або ліки можуть бути необхідними для лікування вашого захворювання. Наприклад, деякі фірмові ліки дуже дорогі. Під час огляду план медичного обслуговування може вирішити, що загальний або інший менш вартісний варіант може однаково добре підійти для лікування вашого захворювання.

Попередній дозвіл обмежує доступ до дорогих послуг і методів лікування, зокрема нових методів лікування. Він також використовується для визначення медичної необхідності та відповідності догляду.

Як отримати попередній дозвіл?

Постачальники повинні надати попередній дозвіл через наш портал управління медичною допомогою, ДЖІВА. 

Ви також можете надіслати факсом попередні запити авторизації на адресу 206-652-7065. Перевірте номер факсу вгорі кожної форми, оскільки він може відрізнятися залежно від запиту. Знайдіть форми попереднього дозволу тут.

Що стосується аптек, постачальники повинні надсилати запити через ExpressScripts для попереднього авторизації, поетапної терапії, неформулярів або перевизначення ліміту кількості. Телефонуйте їм за номером1-844-605-8168 поговорити з фахівцем ПА.

Усі інші запити на ПА оброблятимуться персоналом CHPW. Для отримання додаткової інформації зверніться до свого представника зв’язків із постачальником.

Чи потрібен попередній дозвіл для екстрених служб?

Для лікування у відділенні невідкладної допомоги не потрібні направлення чи дозволи.

Що станеться, якщо мій попередній дозвіл буде відхилено?

Якщо CHPW відхиляє ваш запит на надання певних послуг, лікування, обладнання чи рецептурних препаратів, учасник може оскаржити це рішення та слідувати протоколу на сторінках апеляції та скарг.

Якщо Express Scripts відхиляє ліки, постачальники можуть оскаржити це рішення, надіславши лист і клінічну заяву
документацію, включаючи дату та причину відмови, надану ESI, на адресу:

План охорони здоров'я громади Вашингтона
Attn: CHPW Medicare Advantage Appeals
1111 Третя авеню, номер 400
Сіетл, Вашингтон 98101
Факс: (206) 613-8983

Прискорені апеляції призначені лише для екстрених ситуацій; виклик 1 (800) 942-0247 (Toll Free).

Скільки часу потрібно для отримання попереднього дозволу?

CHPW прагне обробляти запити на авторизацію в межах штату Вашингтон і федеральних контрактів
вимоги щодо своєчасності та відповідно до потреб нашого члена в охороні здоров’я. Періодичні
збільшення обсягу запитів може вплинути на час виконання. CHPW прагне дотримуватись
такі терміни обробки:

  • Стандартні запити на попередню авторизацію обробляються протягом 14 календарних днів.
  • Клінічні термінові запити обробляються протягом 72 годин.

Які документи мені потрібно надати разом із запитом на PA?

Документи, що підтверджують медичну необхідність, необхідно надати разом із запитами на попередній дозвіл. Ця інформація підтверджує необхідність лікування, а надання детальної інформації під час початкового подання допомагає забезпечити своєчасну обробку запиту.

Приклади відповідних документів:

  • Поточна історія та/або записи огляду лікаря, які стосуються проблеми та потреби в запитаних послугах
  • Відповідні результати лабораторних та/або радіологічних досліджень
  • Відповідні консультаційні записи по спеціальності
  • Інша доречна інформація, яка допоможе в процесі прийняття рішень

Персонал управління використання CHPW може запросити конкретну додаткову клінічну інформацію факсом або телефоном для завершення процесу авторизації.

Не знайшли відповіді, яку шукали?

Служба підтримки клієнтів може допомогти скерувати вас у правильному напрямку. Телефонуйте їм за номером 1-800-942-0247 (Реле TTY: наберіть 7-1-1)

Поділіться досвідом!

Ваш відгук допоможе нам покращити нашу програму управління використанням. Будь ласка, приділіть кілька хвилин, щоб заповнити коротке опитування про наші попередні процедури авторизації.

СКАЖІТЬ НАМ ЗАРАЗ

 

ТИ ЗНАВ...?

Необхідна підготовка

Постачальники зобов’язані пройти навчання щодо шахрайства, марнотратства та зловживань протягом 90 днів після укладання контракту з CHPW, а потім щорічно. Весь персонал клініки, включаючи генеральних директорів, вищих керівників, менеджерів, канцелярський/адміністративний персонал, лікарів та інший клінічний персонал, зобов’язаний пройти це навчання. Навчальні курси доступні на Веб-сайт CMS Medicare Learning Network.

Більше інформації можна знайти в нашому Посібник постачальника.

☏ Є ЗАПИТАННЯ?

Відділ продажів

Отримайте реальні відповіді
від реальних людей

Телефон: 1-800-944-1247
Ел. пошта: [захищено електронною поштою]

x
The