Попередній дозвіл на професійне призначення ліків
Перелічені нижче професійні препарати потребують попереднього дозволу.
➔ Список попереднього дозволу на лікарські засоби, призначені професійно
Для ліків, які перераховані як такі, що потребують попереднього дозволу, CHPW використовує національні визначення охоплення (NCD) і визначення місцевого охоплення (LCD), якщо вони доступні. NCDs та LCDs створені Центрами Medicare та Medicare Services (CMS) і доступні на веб-сайті CMS або через Норідіан, підрядника Medicare у штаті Вашингтон. Якщо критерії CMS недоступні, для визначення медичної необхідності використовуватимуться рекомендації MCG або CHPW Clinical Coverage Criteria. Для самостійного застосування ліків, які потребують попереднього дозволу, будь ласка, зв’яжіться з Express Scripts за адресою 1-844-605-8168 або використовувати https://www.CoverMyMeds.com щоб почати процес попередньої авторизації.
Будь-який препарат, який відповідає наступним критеріям, також вимагає попереднього дозволу:
- Усі експериментальні чи досліджувані ліки та послуги.
- Усі коди, які не входять до списку, вартість яких перевищує 250 доларів США.
- Усі некласифіковані біопрепарати.
Нижче наведено список професійно призначених ліків, які потребують попереднього дозволу. Зверніть увагу, що це може не відображати найновіший список ліків.
Натисніть, щоб розгорнути кожен розділ. Ліки перераховані за загальними назвами, але наведені посилання на торгові марки. Наприклад, якщо ви шукаєте Orencia, вам потрібно буде шукати його загальну назву абатацепт у списку. У цьому випадку вам потрібно буде розгорнути заголовки AC, а не IO.
A, B, C
• Абатацепт (такий як Orencia)
• Адалімумаб (такий як Humira)
• Адо-трастузумаб емтанзин (наприклад, Kadcyla)
• Advate (фактор VIII [антигемофільний фактор, рекомбінантний]) CHNW та MA
• Adynovate (фактор VIII [антигемофільний фактор, рекомбінантний], пегільований) CHNW та MA
• Афамеланотид (Scenesse)
• Afstyla (фактор VIII [антигемофільний фактор, рекомбінантний]) CHNW та MA
• Агалсидаза (така як Fabrazyme) CHNW і MA
• Алемтузумаб (наприклад, Лемтрада)
• Альглюкозидаза альфа (така як Люмізим) CHNW і MA
• Інгібітор альфа-1 протеїнази людини (наприклад, Glassia)
• Альфанат (антигемофільний фактор VIII/комплекс факторів фон Віллебранда [людський]) CHNW та MA
• Альфанін (фактор IX [антигемофільний фактор, очищений, нерекомбінантний]) CHNW та MA
• Апрепітант (такий як Cinvanti)
• Алпролікс (фактор IX, злитий білок fc [рекомбінантний]) CHNW та MA
• Арипіпразол лауроксил (такий як Aristada)
• Аспарагіназа (така як Erwinaze)
• Атезолізумаб (наприклад, Tecentriq)
• Авелумаб (наприклад, Bavencio)
• AVXS-101/ Onasemnogene abeparvovec (такий як Zolgensma) CHNW та MA
• Axicabtagene ciloleucel (такий як Yescarta) CHNW і MA
• Бебулін (фактор IX, комплекс) CHNW і MA
• Белантамаб Мафодотин (наприклад, Бленреп)
• Beleodaq (беліностат)
• Белімумаб (такий як Benlysta)
• BeneFIX (фактор IX [антигемофільний фактор, рекомбінантний]) CHNW та MA
• Бенралізумаб (такий як Fasenra)
• Ботулінічні токсини (такі як Ботокс, Міоблок, Диспорт, Ксеомін)
• Брентуксимаб ведотин (такий як Адцетріс)
• Брексанолон (Зулрессо)
• Ін’єкційні препарати бупренорфіну (такі як пробуфін, сублокад)
• Burosumab-twza (такий як Crysvita) CHNW та MA
• Інгібітор естерази C1 (людський) (такий як Berinert, Cinryze, Haegarda, Ruconest) CHNW та MA
• Кабазитаксел (такий як Jevtana)
• Каплацизумаб (Кабліві)
• Канакінумаб (наприклад, Іларіс)
• CEMIPLIMAB-RWLC (такий як Libtayo)
• Церліпоназа альфа (така як Brineura) CHNW та MA
• Цертолізумаб пегол (наприклад, Cimzia)
• Цетуксимаб (такий як Erbitux)
• Коагадекс (фактор X [людський]) CHNW і MA
• Колагеназа – Clostridium Histolyticum (така як Xiaflex)
• Copanlisib (такий як Aliqopa)
• Корифакт (фактор XIII [антигемофільний фактор, людина]) CHNW і MA
• Репозиторій кортикотропіну (наприклад, Acthar)
• Crizanlizumab-tmca (такий як Adakveo) CHNW та MA
Позначення напряму діяльності (LOB):
WAH = Washington Apple Health IMC
MA = Medicare Advantage
CHNW = Каскадний вибір
Якщо поруч зі службою не виділено жодного LOB, тоді сповіщення або авторизація застосовуються до всіх LOB для цієї служби.
DH
• Дарбепоетин альфа (такий як Аранесп)
• Дарзалекс (даратумумаб)
• Ліпосоми даунорубіцину та цитарабіну (такі як Vyxeos)
• Деносумаб (такий як Prolia, Xgeva)
• Дурвалумаб (наприклад, Імфінзі)
• Durysta (біматопрост)
• Ecallantide (такий як Kalbitor) CHNW та MA
• Eculizumab (Soliris) CHNW та MA
• Едаварон (такий як Radicava) CHNW та MA
• Eloctate (фактор VIII, злитий білок fc [рекомбінантний]) CHNW та MA
• Елосульфаза (наприклад, Вімізім) CHNW і MA
• Emapalumab-lzsg (такий як Gamifant) CHNW та MA
• Енфортумаб ведотин (Падцев)
• Епоетин альфа (такий як Epogen, Procrit, Retacrit)
• Епоетин бета (такий як Mircera)
• Ескетамін (Справато)
• Епопростенол (наприклад, Флолан, Велетрі, дженерики)
• Eptinezumab (Vyepti)
• Eterplirsen (такий як Exondys 51)
• Фактор VIII (антигемофільний фактор, свинячий) CHNW і MA
• Fam-trastuzumab deruxtecan (Enhertu)
• Feiba NF (антиінгібіторний коагулянтний комплекс) CHNW та MA
• Філграстим (наприклад, Нейпоген, Зарксіо, Нівестим)
• Фоснетупітант і палоносетрон (такі як Акінзео)
• Fremanezumab-vrfm (такий як Ajovy)
• Фулвестрант (такий як Faslodex)
• Галсульфаза (така як Наглазим) CHNW і MA
• Гемтузумаб Озогаміцин (такий як Mylotarg)
• Givosiran (наприклад, Givlaari) CHNW і MA
• Голімумаб (наприклад, Simponi Aria)
• Golodirsen (наприклад, Vyondys 53) CHNW і MA
• Гозереліну ацетат (наприклад, Золадекс)
• Гранісетрон пролонгованого вивільнення (наприклад, Сустол)
• Guselkumab (такий як Tremfya)
• Helixate FS (фактор VIII [антигемофільний фактор, рекомбінантний]) CHNW та MA
• Hemlibra (emicizumab) CHNW та MA
• Hemofil M (фактор VIII [антигемофільний фактор, людина]) CHNW та MA
• Histrelin Acetate (такий як Supprelin LA, Vantas)
• Гумат-П (факторний комплекс фон Віллебранда) CHNW і MA
• Похідні гіалуронової кислоти (такі як Euflexxa, Gel-One, Synvisc)
• Гідроксипрогестерону капроат (наприклад, Макена)
Позначення напряму діяльності (LOB):
WAH = Washington Apple Health IMC
MA = Medicare Advantage
CHNW = Каскадний вибір
Якщо поруч зі службою не виділено жодного LOB, тоді сповіщення або авторизація застосовуються до всіх LOB для цієї служби.
IO
• Ібалізумаб (такий як Трогарзо)
• Ібандронат (такий як Boniva)
• Ікатібант (такий як Фіразир) CHNW і MA
• Idelvion (фактор IX, злитий білок fc [рекомбінантний]) CHNW та MA
• Ідурсульфаза (така як Elaprase) CHNW та MA
• Ілувіен (флуоцинолону ацетонід)
• Іміглюцераза (така як Cerezyme)
• Внутрішньовенне введення імунного глобуліну (IVIG) (наприклад, Bivigam, Carimune NF Nanofiltered, Flebogamma DIF, Gammagard Liquid, Gammagard S/D < 1 мкг/дл у 5% розчині, Gammaked, Gammaplex, Gamunex-C, Octagam, Privigen Liquid)
• Імуноглобуліни підшкірні (такі як Cuvitru, Hizentra)
• Інебілізумаб (такий як Uplizna) CHNW та MA
• Препарати інфліксимабу для внутрішньовенної інфузії (такі як Remicade, Inflectra, Renflexis, Ixifi)
• Інотузумаб озогам (наприклад, Besponsa)
• Іпілімумаб (такий як Yervoy)
• Ізатуксимаб (Sarclisa)
• Ixinity (фактор IX [антигемофільний фактор, рекомбінантний]) CHNW та MA
• Jivi (фактор VIII [антигемофільний фактор, рекомбінантний], пегільований aucl) CHNW та MA
• Коате (фактор VIII [антигемофільний фактор, людина]) CHNW та MA
• Koate-DVI (фактор VIII [антигемофільний фактор, людина]) CHNW та MA
• Kogenate (фактор VIII [антигемофільний фактор, рекомбінантний]) CHNW та MA
• Ковалтрі (фактор VIII [антигемофільний фактор, рекомбінантний]) CHNW та MA
• Lanadelumab (такий як Takhzyro) CHNW та MA
• Ланреотид (такий як Somatuline Depot)
• Ларонідаза (така як Альдуразим) CHNW і MA
• Леупролід ацетат (такий як Eligard, Fensolvi, Lupron Deopt, Lupron Depot-Ped)
• Luspatercept-aamt (такий як Reblozyl) CHNW та MA
• Lutetium Lu 177 dotatate (такий як Lutathera) CHNW та MA
• Меполізумаб (наприклад, Нукала)
• Могамулізумаб (такий як Poteligeo)
• Мононін (фактор IX [антигемофільний фактор, очищений, нерекомбінантний]) CHNW та MA
• Наталізумаб (такий як Tysabri)
• Неларабін (такий як Арранон)
• Ніволумаб (наприклад, Opdivo)
• Novoeight (фактор VIII [антигемофільний фактор, рекомбінантний]) CHNW та MA
• NovoSeven RT (фактор VIIa [антигемофільний фактор, рекомбінантний]) CHNW та MA
• Нузінерсен (такий як Спінраза) CHNW і MA
• Nuwiq (фактор VIII [антигемофільний фактор, рекомбінантний]) CHNW та MA
• Обінутузумаб (наприклад, Газива)
• Обізур (фактор VIII [антигемофільний фактор, рекомбінантний]) CHNW та MA
• Окрелізумаб (наприклад, Окревус)
• Депо-форма октреотиду для внутрішньом’язових ін’єкцій (наприклад, Сандостатин)
• Омалізумаб (наприклад, Xolair)
• Онкаспар (пегаспаргаза)
• Озурдекс (дексаметазон)
Позначення напряму діяльності (LOB):
WAH = Washington Apple Health IMC
MA = Medicare Advantage
CHNW = Каскадний вибір
Якщо поруч зі службою не виділено жодного LOB, тоді сповіщення або авторизація застосовуються до всіх LOB для цієї служби.
PS
• Паклітаксел, зв’язаний з білком (наприклад, Abraxane)
• Паліперидону пальмітат (такий як Invega Trinza, Invega Sustenna)
• Палівізумаб (такий як Synagis)
• Панітумумаб (такий як Вектибікс)
• Patisiran (Onpattro)
• Пегфілграстим (усі продукти)
• Пеглотиказа (така як Krystexxa)
• Пембролізумаб (наприклад, Кітруда)
• Пеметрексед (такий як Алімта)
• Пертузумаб (такий як Perjeta)
• Пертузумаб/трастузумаб/гіалуронідаза (Phesgo)
• Polatuzumab Vedotin-piiq (такий як Polivy)
• Profilnine SD (фактор IX, комплекс) CHNW і MA
• Провендж (сипулейцел-Т)
• Рамуцирумаб (такий як Cyramza)
• Равулізумаб (такий як Ultomiris) CHNW та MA
• Ребінін (фактор IX [антигемофільний фактор, рекомбінантний], глікопегільований) CHNW та MA
• Рекомбінантний (фактор VIII [антигемофільний фактор, рекомбінантний]) CHNW та MA
• Реслізумаб (такий як Cinqair)
• Ретісерт (флуоцинолону ацетонід)
• Рилонасепт (такий як Arcalyst)
• Продукти ритуксимабу (такі як Rituxan, Rituxan hycela)
• Rixubis (фактор IX [антигемофільний фактор, рекомбінантний]) CHNW та MA
• Ролапітант (такий як Varubi)
• Ромідепсин (такий як Істодакс)
• Роміплостим (наприклад, Nplate)
• Сацитузумаб говітекан (Троделві)
• Сарграмостим (наприклад, лейкін)
• Себеліпаза (така як Kanuma) CHNW і MA
• Соматотропін (такий як Genotropin, Humatrope, Norditropin, Serostim, Zorbtive)
Позначення напряму діяльності (LOB):
WAH = Washington Apple Health IMC
MA = Medicare Advantage
CHNW = Каскадний вибір
Якщо поруч зі службою не виділено жодного LOB, тоді сповіщення або авторизація застосовуються до всіх LOB для цієї служби.
TZ
• Тафаситамаб (такий як Monjuvi)
• Таліглюцераза (така як Elelyso)
• Тбо-філграстим (такий як Granix)
• Тепротумумаб (Tepezza) CHNW і MA
• Тілдракізумаб (такий як Ilumya)
• Tisagenlecleucel-t (такий як Kymriah) CHNW і MA
• Тоцилізумаб (такий як Actemra)
• Трастузумаб (наприклад, Герцептин)
• Трепростиніл (наприклад, Ремодулін)
• Треттен (а-субодиниця фактора XIII [рекомбінантна]) CHNW і MA
• Triamcinolone ace xr 1 мг (наприклад, Zilretta)
• Triptorelin Pamoate (такий як Trelstar, Triptodur)
• Устекінумаб (наприклад, Stelara)
• Ведолізумаб (такий як Entyvio)
• Велаглюцераза (така як Vpriv)
• Вестронідаза (така як Mepsevii)
• Вонвенді (фактор фон Віллебранда [рекомбінантний]) CHNW і MA
• Voretigene neparvovec-rzyl (такий як Luxterna) CHNW і MA
• Wilate (факторний комплекс фон Віллебранда [людина]) CHNW і MA
• Xyntha (фактор VIII [антигемофільний фактор, рекомбінантний]) CHNW та MA
• Yutiq (флуоцинолону ацетонід)
• Зів-афліберсепт (такий як Zaltrap)
Позначення напряму діяльності (LOB):
WAH = Washington Apple Health IMC
MA = Medicare Advantage
CHNW = Каскадний вибір
Якщо поруч зі службою не виділено жодного LOB, тоді сповіщення або авторизація застосовуються до всіх LOB для цієї служби.
Критерії клінічного охоплення
Щоб переглянути Політику управління використанням пільг на медичні препарати, відвідайте сторінку попереднього авторизації.
Формуляри
Щоб переглянути поточні формуляри Medicare, відвідайте наш Покриття лікарських засобів за рецептом стр.
Постачальники зобов’язані пройти навчання щодо шахрайства, марнотратства та зловживань протягом 90 днів після укладання контракту з CHPW, а потім щорічно. Весь персонал клініки, включаючи генеральних директорів, вищих керівників, менеджерів, канцелярський/адміністративний персонал, лікарів та інший клінічний персонал, зобов’язаний пройти це навчання. Навчальні курси доступні на 
