Попередня авторизація

Попередня авторизаційна перевірка – це процес перевірки певних медичних, хірургічних та поведінкових медичних послуг відповідно до встановлених критеріїв або вказівок. Ми використовуємо попередній дозвіл, одночасну перевірку та подальшу перевірку, щоб переконатися в відповідності, медичних потребах і ефективності наданих медичних послуг, процедур і засобів. Це відоме як управління використанням. Це гарантує медичну необхідність і відповідність догляду перед наданням послуг.

Зверніться до національних вказівок щодо покриття та/або місцевих вказівок щодо покриття. Неможливість отримати необхідний попередній дозвіл може призвести до відмови у задоволенні претензії. Послуги підлягають страховому покриттю, обмеженням і виняткам, як описано в інструкціях щодо покриття плану.

Постачальники повинні надіслати попередні запити на авторизацію через наш портал управління медичною допомогою JIVA. На порталі ви можете перевірити відповідність вимогам і статус авторизації, роздрукувати листи-схвалення та подати запити в Інтернеті цілодобово та без вихідних. З питань реєстрації або технічної допомоги звертайтеся до служби підтримки порталу за адресою [захищено електронною поштою].

Портал доступу  Запит на обліковий запис порталу

Списки попереднього дозволу та інструкції з використання

Ознайомтеся з нашими поточними інструкціями щодо використання для кожної області, яка потребує попереднього дозволу. Ці списки містять інформацію про вимоги до сповіщень для стаціонарної госпіталізації, програми амбулаторного лікування, а також загальні вимоги до дозволу та кінцевий термін. Списки попереднього дозволу не є вичерпними. Послуги підлягають страховому покриттю, обмеженням і виняткам. Будь ласка, зв’яжіться зі службою підтримки клієнтів, щоб перевірити переваги учасників і покриття. Ви також можете перевірити покриття в Портал управління доглядом. Щоб дізнатися про обмеження покриття Medicare, зверніться до національних і/або місцевих інструкцій щодо покриття.

• Медичні та хірургічні послуги
• Поведінкові медичні послуги
• Аптека
• Професійно призначені ліки
• Інструмент пошуку коду процедури

Резюме попередніх змін авторизації

• Перелік попередніх авторизацій 2024 року та вказівки щодо використання (Оновлення за 1 квартал – діє з 01 січня 2024 р.)
• Перелік попередніх авторизацій 2023 року та вказівки щодо використання (Оновлення за 1 квартал – діє з 01 січня 2023 р.)

Виберіть тип попереднього дозволу:

Додаткові ресурси та форми

Форми

• Express Scripts Аптечні форми
• Форма госпіталізації
• Форма запиту на послугу з охорони психічного здоров'я
• Форма початкового запиту на терапію ABA
• Форма запиту на психологічне/нейропсихологічне тестування
• Форма запиту на послуги щодо вживання психоактивних речовин
• Форма запиту попереднього дозволу
• Форма запиту попереднього дозволу на клінічне випробування

Якщо ви бажаєте надіслати факсом попередні запити на авторизацію, заповніть відповідну форму та надішліть її факсом на номер, указаний у формі. Якщо ви не бачите відповідної форми у списку, перевірте Ресурси постачальника стр.

Критерії клінічного охоплення

Ми використовуємо кілька ресурсів, щоб визначити, чи є певне втручання необхідним з медичної точки зору. Кожен випадок оцінюється за відповідними критеріями, також беручи до уваги інформацію про окремий випадок.

Ми покладаємося на національно визнані рекомендації MCG як на основне джерело доказових рекомендацій щодо клінічного охоплення. Крім того, ми створили Критерії клінічного охоплення (CCC) для ситуацій, які не розглядаються в рекомендаціях MCG. Для прийняття рішень про медичну необхідність у поведінковому здоров’ї ми використовуємо критерії системи рівня використання медичної допомоги для психіатричних і залежних служб (LOCUS), критерії MCG і критерії Американського товариства медицини залежностей (ASAM) для розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин. Ви можете звернутися до документів LOCUS/CALOCUS, наданих нижче.

CHPW використовує визначення національного охоплення (NCDs) і місцеві визначення охоплення (LCD), отримані Центрами медичної допомоги та послуг Medicare (CMS), якщо такі є. NCD та LCDs доступні через Noridian, підрядника Medicare у штаті Вашингтон, який оплачує послуги, або вони доступні на сайті CMS. Якщо критерії CMS недоступні, то використовуються рекомендації MCG та/або CCC CHPW.

Наші медичні директори візьмуть до уваги вік учасника, соціальне становище, супутні захворювання та доступність послуг у громаді, приймаючи рішення щодо перегляду використання. Ці вказівки доступні для ознайомлення нижче.

• Критерії клінічного охоплення (включно з датою останнього затвердження та підсумком змін)
• Керівництв з клінічної практики (використовується для визначення плану лікування)
• Критерії MCG
• КАЛОКУС
• CALOCUS Score Sheet
• МІСЦЕЗНАХОДЖЕННЯ
• LOCUS Score Sheet
• LCD/NCD

Ви також можете отримати доступ до критеріїв онлайн через Портал управління доглядом.

Загальні вимоги та застереження

Послуги за певною програмою можуть не покриватися. Підтвердьте онлайн через HealthMAPS, Зв'яжіться Контакти, або зверніться до Сітки переваг учасників.

Як CHPW визначає попередній дозвіл

План громадського здоров'я Вашингтона та його постачальники використовують рекомендації щодо догляду, написані експертами в галузі медицини та поведінкового здоров'я. Ці рекомендації допомагають постачальникам знати, коли використовувати певні методи лікування та на які проблеми слід звернути увагу. Щоб отримати копію критеріїв, використаних для прийняття рішення, будь ласка, зв’яжіться зі службою підтримки клієнтів 7 днів на тиждень за адресою 1-800-942-0247 з 8 до 8

Ці ресурси можуть включати рекомендації MCG®, визначення страхового покриття Medicare, національні стандарти, досвід сертифікованих практикуючих лікарів у відповідних спеціальностях та документи щодо критеріїв клінічного покриття плану громадського здоров’я Вашингтона. Відповідний рецензент (медичний директор, фармацевт або асоційований клінічний директор) доступний для обговорення будь-якого дозволу або відмови.

Ми дотримуємося таких правил:

• Керівництво управління використанням заохочує залучення практиків мережі до розробки, прийняття та перегляду всіх інструкцій щодо догляду (критеріїв), які використовуються для визначення охоплення чи догляду. Мережевим провайдерам, які бажають обговорити критерії з лікарями CHPW, рекомендується звертатися до служби підтримки клієнтів за адресою 1-800-942-0247 (TTY: наберіть 711) з 8:5 до XNUMX:XNUMX з понеділка по п’ятницю та попросіть однорангову перевірку конкретних критеріїв.
• Особи, які приймають рішення щодо управління використанням, схвалюють або відхиляють лише залежно від того, чи відповідні догляд і послуги та чи покриваються вони.
• Community Health Plan of Washington не винагороджує постачальників або інших осіб за відмову в охопленні чи догляді.
• План громадського здоров’я штату Вашингтон не пропонує фінансових стимулів для заохочення осіб, які приймають рішення щодо управління використанням, приймати рішення, які призводять до недостатнього використання медичної допомоги чи послуг.

Запитання щодо процесу перевірки попереднього дозволу?

Співробітники плану громадського здоров’я Вашингтонського управління використання (UM) готові обговорити цей процес. Відповідний рецензент (медичний директор, фармацевт або асоційований клінічний директор) доступний для обговорення будь-яких питань щодо авторизації, відмови або UM за адресою 1-800-942-0247 (TTY: Наберіть 711). За запитом мовна допомога буде надана безкоштовно. Ви також можете проконсультуватися з нашими сторінка поширених запитань для питань попередньої авторизації.