事先授权常见问题解答-华盛顿社区健康计划-Medicare Advantage

事先授权常见问题解答

单击下面的问题以了解有关先前授权策略和过程的更多信息。 了解如何提交索赔以及为何需要批准健康计划。

有关事前授权的常见问题

什么是事先授权? (PA)
事先授权是指根据患者的健康计划事先批准特定程序,服务,医疗设备,用品和药物。 事先授权审查是根据临床护理指南和使用管理标准确定上述服务的医疗必要性的过程。 所有已计划的(计划的)住院病人以及某些预定的服务,医疗药品,外科手术,诊断,治疗和成像程序都需要事先授权。
为什么健康计划需要事先授权?

事先授权流程使健康计划有机会查看某些服务或药物在治疗您的医疗状况方面的必要性。 例如,某些品牌药物非常昂贵。 在检查过程中,健康计划可能会决定使用通用药物或其他较低成本的替代品可能同样有效地治疗您的医疗状况。

事先授权限制了获得昂贵服务和疗法的机会,尤其是新疗法。 它也可用于确定医疗的必要性和护理的适当性。

我如何获得事先授权?

提供者应通过我们的护理管理门户网站提交事先授权, 吉娃 

您也可以将事先的授权请求传真到206-652-7065。 请检查位于每个表格顶部的传真号码,因为传真号码可能会根据要求而有所不同。 在这里找到事先授权表格。

对于药房,提供者应通过ExpressScripts提交请求,以进行事先授权,阶梯疗法,非常规或超量限制。 致电给他们 1-800-605-8168 与PA专家交谈。

所有其他PA请求将由CHPW工作人员处理。 请联系您的提供商关系代表以获取更多信息。

紧急服务需要事先授权吗?

在急诊室进行治疗无需转介或授权。

如果我的事先授权被拒绝怎么办?

如果CHPW拒绝您管理某些服务,治疗,设备或处方药的要求,则会员可以对决定提出上诉,并应遵循上诉和申诉页面上的协议。

如果Express Scripts拒绝了某药物,则提供者可以通过发送信函和临床证明来对决定提出上诉
文档,包括ESI拒绝的日期和原因,以:

华盛顿社区健康计划
致:CHPW Medicare Advantage上诉
第三大街1111号套房400
西雅图,华盛顿州98101
传真:(206)613,8983

加急上诉仅适用于紧急情况; 致电1(800)942-0247(免费电话)。

获得事先授权需要多长时间?

CHPW努力在华盛顿州和联邦合同中处理授权请求
及时性要求,并符合我们会员的医疗保健需求。 定期的
请求量的增加可能会影响周转时间。 CHPW努力遵守
以下处理时间表:

  • 标准的事先授权请求将在14个日历天内处理。
  • 临床紧急请求将在72小时内处理。
我需要与PA请求一起提交哪些文件?

支持医疗必要性的文档必须与事先授权请求一起提交。 该信息支持处理的需要,并且在首次提交时提交详细信息有助于确保可以及时处理请求。

适当的文件示例包括:

  • 当前病史和/或医生检查记录,可解决问题和需求
    用于要求的服务
  • 相关实验室和/或放射学结果
  • 相关专业咨询说明
  • 其他有助于决策过程的信息

CHPW利用率管理人员可以通过传真或其他方式请求特定的其他临床信息
以电话方式完成授权过程。

 

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客户服务可以帮助您指出正确的方向。 致电给他们 1-800-942-0247 (TTY接力:拨7-1-1)

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你知道吗...?

必修课程

服务提供者必须在与CHPW签订合同后的90天内完成欺诈,浪费和滥用培训,此后每年进行一次。 所有诊所人员,包括首席执行官,高级领导,经理,文书/行政人员,医师和其他临床人员,都必须接受此培训。 培训课程可在 CMS Medicare学习网络网站。

更多信息可以在我们的网站上找到 供应商手册.

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