专业管理的药物-华盛顿社区健康计划-Medicare的优势

预先授权的专业管理药物

下面列出的专业管理药物需要事先授权。

➔ 2022 年专业管理药物的优先授权清单

对于被列为需要事先授权的药物,CHPW 使用可用的全国覆盖确定 (NCD) 和本地覆盖确定 (LCD)。 NCD 和 LCD 由医疗保险和医疗保险服务中心 (CMS) 建立,可在 CMS 网站上或通过华盛顿医疗保险按服务收费的承包商 Noridian 访问。 如果 CMS 标准不可用,则将使用 MCG 指南或 CHPW 临床覆盖标准来确定医疗必要性。 对于需要事先授权的自行给药的药物,请联系 Express Scripts 1-844-605-8168 或使用 https://www.CoverMyMeds.com 开始事先授权过程。

符合以下条件的任何药物也需要事先授权:

  • 所有实验性或研究性药物和服务。
  • 费用高于$ 250的所有未列出代码。
  • 所有未分类的生物制剂。

以下是需要事先授权的专业管理药物清单。 请注意,这可能无法反映最新的药物清单。

单击以展开每个部分。 药物按通用名称列出,但提供了品牌名称参考。 例如,如果您要查找Orencia,则需要在列表中搜索其通用名称abatacept。 在这种情况下,您将需要扩展标题AC,而不是IO。

A,B,C

•Abatacept(例如Orencia)
•阿达木单抗(例如Humira)
•Ado-曲妥珠单抗Emtansine(例如Kadcyla)
• Advate(凝血因子VIII [抗血友病因子,重组)] CHNW 和 MA
• Adynovate(因子 VIII [抗血友病因子,重组],聚乙二醇化)CHNW 和 MA
•Afamelanotide(场景)
• Afstyla(因子 VIII [抗血友病因子,重组体])CHNW 和 MA
• Agalsidase(例如 Fabrazyme)CHNW 和 MA
•Alemtuzumab(例如Lemtrada)
• Alglucosidase alfa(如 Lumizyme) CHNW 和 MA
•人类Alpha-1蛋白酶抑制剂(例如Glassia)
• Alphanate(抗血友病因子 VIII/von Willebrand 因子复合物 [人]) CHNW 和 MA
• 亚氨酸(因子 IX [抗血友病因子,纯化的,非重组的])CHNW 和 MA
•Aprepitant(例如Cinvanti)
• Alprolix(因子 IX,fc 融合蛋白 [重组])CHNW 和 MA
•阿立哌唑月桂酯(例如Aristada)
•天冬酰胺酶(例如Erwinaze)
•Atezolizumab(例如Tecentriq)
•Avelumab(例如Bavencio)
• AVXS-101/ Onasemnogene abeparvovec(如 Zolgensma) CHNW 和 MA
• Axicabtagene ciloleucel(如 Yescarta)CHNW 和 MA
• Bebulin(因子 IX,复合物)CHNW 和 MA
•Belantamab Mafodotin(例如Blenrep)
• Beleodaq(贝立诺司他)
•Belimumab(例如Benlysta)
• BeneFIX(因子 IX [抗血友病因子,重组体])CHNW 和 MA
•Benralizumab(例如Fasenra)
•肉毒杆菌毒素(例如肉毒杆菌毒素,Myobloc,Dysport,Xeomin)
•Brentuximab vedotin(例如Adcetris)
•布雷沙诺龙(Zulresso)
• 丁丙诺啡注射剂(例如 Probuphine、Sublocade)
• Burosumab-twza(如 Crysvita)CHNW 和 MA
• C1 酯酶抑制剂(人)(如 Berinert、Cinryze、Haegarda、Ruconest) CHNW 和 MA
•Cabazitaxel(例如Jevtana)
•卡帕珠单抗(Cablivi)
•Canakinumab(例如Ilaris)
•CEMIPLIMAB-RWLC(例如Libtayo)
• Cerliponase alfa(如 Brineura) CHNW 和 MA
•Certolizumab聚乙二醇(例如Cimzia)
•西妥昔单抗(如爱必妥)
• Coagadex(因子 X [人类])CHNW 和 MA
•胶原酶–溶组织梭状芽孢杆菌(例如Xiaflex)
•Copanlisib(例如Aliqopa)
• Corifact(因子 XIII [抗血友病因子,人类])CHNW 和 MA
•促肾上腺皮质激素储存库(例如Acthar)
• Crizanlizumab-tmca(例如 Adakveo)CHNW 和 MA

业务线 (LOB) 图例:
WAH = 华盛顿苹果健康 IMC
MA = 医疗保险优势
CHNW = 级联选择

如果服务旁边没有突出显示 LOB,则通知或授权适用于该服务的所有 LOB。

DH

•Darbepoetin alfa(例如Aranesp)
• Darzalex(达雷妥尤单抗)
•柔红霉素和阿糖胞苷脂质体(如Vyxeos)
•Denosumab(例如Prolia,Xgeva)
•Durvalumab(例如Imfinzi)
• Durysta(比马前列素)
• Ecallantide(如 Kalbitor)CHNW 和 MA
• Eculizumab (Soliris) CHNW 和 MA
• Edavarone(如 Radicava)CHNW 和 MA
• Eloctate(因子 VIII,fc 融合蛋白 [重组])CHNW 和 MA
• Elosulfase(如 Vimizim)CHNW 和 MA
• Emapalumab-lzsg(例如 Gamifant)CHNW 和 MA
•Enfortumab vedotin(Padcev)
•Epoetin alfa(例如Epogen,Procrit,Retacrit)
•Epoetin beta(例如Mircera)
•氯胺酮(Spravato)
• 依前列醇(如 Flolan、Veletri、仿制药)
•Eptinezumab(Vyepti)
•Eterplirsen(例如Exondys 51)
• 因子 VIII(抗血友病因子,猪)CHNW 和 MA
•Fam-曲妥珠单抗deruxtecan(Enhertu)
• Feiba NF(抗凝血剂复合物)CHNW 和 MA
•非格司亭(例如Neupogen,Zarxio,Nivestym)
•Fosnetupitant和Palonosetron(例如Akynzeo)
•Fremanezumab-vrfm(例如Ajovy)
•助溶剂(例如Faslodex)
• Galsulfase(如 Naglazyme) CHNW 和 MA
•吉妥珠单抗Ozogamicin(例如Mylotarg)
•Givosiran(例如Givlaari)CHNW和MA
•Golimumab(例如Simponi Aria)
• Golodirsen(例如 Vyondys 53)CHNW 和 MA
•醋酸戈塞瑞林(例如Zoladex)
•Granisetron缓释剂(例如Sustol)
•Guselkumab(例如Tremfya)
• Helixate FS(因子 VIII [抗血友病因子,重组])CHNW 和 MA
• Hemlibra (emicizumab) CHNW 和 MA
• Hemofil M(因子 VIII [抗血友病因子,人类])CHNW 和 MA
• Histrelin Acetate(如 Supprelin LA、Vantas)
• Humate-P(von Willebrand 因子复合物)CHNW 和 MA
•透明质酸衍生物(例如Euflexxa,Gel-One,Synvisc)
•己酸羟孕酮(例如Makena)

业务线 (LOB) 图例:
WAH = 华盛顿苹果健康 IMC
MA = 医疗保险优势
CHNW = 级联选择

如果服务旁边没有突出显示 LOB,则通知或授权适用于该服务的所有 LOB。

IO

•伊巴珠单抗(例如Trogarzo)
•伊班膦酸(例如Boniva)
• Icatibant(如 Firazyr)CHNW 和 MA
• Idelvion(因子 IX,fc 融合蛋白 [重组])CHNW 和 MA
• 艾杜硫酶(如 Elaprase) CHNW 和 MA
• Iluvien(氟轻松丙酮)
•异葡糖苷酶(如Cerezyme)
• 静脉注射免疫球蛋白 (IVIG)(例如 Bivigam、Carimune NF Nanofiltered、Flebogamma DIF、Gammagard Liquid、Gammagard S/D < 1 mcg/dL 的 5% 溶液、Gammaked、Gammaplex、Gamunex-C、Octagam、Prvigen Liquid)
•皮下免疫球蛋白(例如Cuvitru,Hizentra)
• Inebilizumab(例如 Uplizna)CHNW 和 MA
•用于静脉输注的英夫利昔单抗产品(例如Remicade,Inflectra,Renflexis,Ixifi)
•Inotuzumab ozogam(例如Besponsa)
•伊匹木单抗(如Yervoy)
•Isatuximab(Sarclisa)
• Ixinity(因子 IX [抗血友病因子,重组体])CHNW 和 MA
• Jivi(因子VIII [抗血友病因子,重组],聚乙二醇化aucl)CHNW 和MA
• Koate(因子 VIII [抗血友病因子,人类])CHNW 和 MA
• Koate-DVI(因子 VIII [抗血友病因子,人类])CHNW 和 MA
• Kogenate(因子 VIII [抗血友病因子,重组体])CHNW 和 MA
• Kovaltry(因子 VIII [抗血友病因子,重组])CHNW 和 MA
• Lanadelumab(例如 Takhzyro)CHNW 和 MA
•兰瑞肽(例如Somatuline药厂)
• Laronidase(如 Aldurazyme) CHNW 和 MA
• 醋酸亮丙瑞林(例如 Eligard、Fensolvi、Lupron Deopt、Lupron Depot-Ped)
• Luspatercept-aamt(例如 Rebrozyl) CHNW 和 MA
• Lutetium Lu 177 dotatate (例如 Lutathera) CHNW 和 MA
•美泊利单抗(例如Nucala)
•Mogamulizumab(例如Poteligeo)
• 单宁(因子 IX [抗血友病因子,纯化的,非重组的])CHNW 和 MA
•纳他珠单抗(例如Tysabri)
•Nelarabine(例如Arranon)
•Nivolumab(例如Opdivo)
• Novoeight(因子 VIII [抗血友病因子,重组体])CHNW 和 MA
• NovoSeven RT(因子 VIIa [抗血友病因子,重组])CHNW 和 MA
• Nusinersen(例如 Spinraza)CHNW 和 MA
• Nuwiq(因子 VIII [抗血友病因子,重组体])CHNW 和 MA
•Obinutuzumab(例如Gazyva)
• Obizur(因子 VIII [抗血友病因子,重组])CHNW 和 MA
•Ocrelizumab(例如Ocrevus)
•用于肌肉注射的奥曲肽-贮库形式(如山抑素)
•Omalizumab(例如Xolair)
• Oncaspar(培门冬酶)
• Ozurdex(地塞米松)

业务线 (LOB) 图例:
WAH = 华盛顿苹果健康 IMC
MA = 医疗保险优势
CHNW = 级联选择

如果服务旁边没有突出显示 LOB,则通知或授权适用于该服务的所有 LOB。

聚苯乙烯

•结合紫杉醇的蛋白质(例如Abraxane)
•帕潘立酮棕榈酸酯(例如Invega Trinza,Invega Sustenna)
•帕利珠单抗(例如Synagis)
•Panitumumab(例如Vectibix)
•Patisiran(Onpattro)
•Pegfilgrastim(所有产品)
•葡聚糖酶(例如Krystexxa)
•派姆单抗(例如Keytruda)
•培美曲塞(例如Alimta)
•帕妥珠单抗(例如Perjeta)
•帕妥珠单抗/曲妥珠单抗/透明质酸酶(Phesgo)
•Polatuzumab Vedotin-piiq(例如Polivy)
• Profilnine SD(因子 IX,复合物)CHNW 和 MA
• Provenge (sipuleucel-T)
•雷米库单抗(如Cyramza)
• Ravulizumab(如 Ultomiris)CHNW 和 MA
• Rebinyn(因子 IX [抗血友病因子,重组],糖聚乙二醇化)CHNW 和 MA
• 重组(因子 VIII [抗血友病因子,重组])CHNW 和 MA
•Reslizumab(例如Cinqair)
• Retisert(氟轻松丙酮)
•Rilonacept(例如Arcalyst)
•Rituximab产品(如Rituxan,Rituxan hycela)
• Rixubis(因子 IX [抗血友病因子,重组体])CHNW 和 MA
•Rolapitant(例如Varubi)
•罗米地辛(例如Istodax)
•Romiplostim(例如Nplate)
•Sacituzumab govitecan(Trodelvy)
•Sargramostim(例如白蛋白)
• Sebelipase(如鹿沼)CHNW 和 MA
• 生长激素(如促生长素、Humatrope、Norditropin、Serostim、Zorbtive)

业务线 (LOB) 图例:
WAH = 华盛顿苹果健康 IMC
MA = 医疗保险优势
CHNW = 级联选择

如果服务旁边没有突出显示 LOB,则通知或授权适用于该服务的所有 LOB。

z

•Tafasitamab(例如Monjuvi)
•Taliglucerase(例如Elelyso)
•Tbo-非格司亭(例如Granix)
• Teprotumumab (Tepezza) CHNW 和 MA
•Tildrakizumab(例如Ilumya)
• Tisagenlecleucel-t(例如 Kymriah)CHNW 和 MA
•Tocilizumab(例如Actemra)
•曲妥珠单抗(例如赫赛汀)
•前列前列素(例如Remodulin)
• Tretten(因子 XIII a-亚基 [重组])CHNW 和 MA
•曲安西龙ace xr 1mg(例如Zilretta)
•曲普瑞林棕榈酸酯(例如Trelstar,Triptudur)
•Ustekinumab(例如Stelara)
•维多珠单抗(如Entyvio)
•Velaglucerase(例如Vpriv)
•雌甾烷酸酶(例如Mepsevii)
• Vonvendi(von Willebrand 因子 [重组]) CHNW 和 MA
• Voretigene neparvovec-rzyl(如 Luxterna)CHNW 和 MA
• Wilate (von Willebrand factor complex [human]) CHNW 和 MA
• Xyntha(因子 VIII [抗血友病因子,重组体])CHNW 和 MA
• Yutiq(氟轻松丙酮)
•Ziv-aflibercept(例如Zaltrap)

业务线 (LOB) 图例:
WAH = 华盛顿苹果健康 IMC
MA = 医疗保险优势
CHNW = 级联选择

如果服务旁边没有突出显示 LOB,则通知或授权适用于该服务的所有 LOB。

 

临床覆盖标准

要查看针对医疗药品利益的使用管理政策, 请访问“事先授权”页面.

处方集

要查看当前的 Medicare 处方集,请访问我们的 处方药覆盖率 页面上发布服务提醒。

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必修课程

服务提供者必须在与CHPW签订合同后的90天内完成欺诈,浪费和滥用培训,此后每年进行一次。 所有诊所人员,包括首席执行官,高级领导,经理,文书/行政人员,医师和其他临床人员,都必须接受此培训。 培训课程可在 CMS Medicare学习网络网站。

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