专业管理的药物-华盛顿社区健康计划-Medicare的优势

预先授权的专业管理药物

下列专业管理的药物需要事先授权。 对于被列为需要事先授权的药物,CHPW使用可用的国家覆盖率确定(NCD)和本地覆盖率确定(LCD)。 NCD和LCD由Medicare和Medicare服务中心(CMS)建立,可在CMS网站上或通过华盛顿的Medicare服务付费承包商Noridian访问。 如果没有CMS标准,则将使用MCG指南或CHPW临床覆盖标准来确定医疗必要性。 对于需要事先授权的自行管理药物,请通过以下方式与Express Scripts联系: 1-844-605-8168 或使用 https://www.CoverMyMeds.com 开始事先授权过程。

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符合以下条件的任何药物也需要事先授权:

所有实验性或研究性药物和服务。
费用高于$ 250的所有未列出代码。
所有未分类的生物制剂。

需要批准的药品清单

以下是需要事先授权的专业管理药物清单。 请注意,这可能无法反映最新的药物清单。

2021年事先授权清单

•所有实验性或研究性药物和服务。
•费用超过$ 250的所有未列出代码。
•所有未分类的生物制剂。

➔单击下载2021专业管理的药物。

单击以展开每个部分。 药物按通用名称列出,但提供了品牌名称参考。 例如,如果您要查找Orencia,则需要在列表中搜索其通用名称abatacept。 在这种情况下,您将需要扩展标题AC,而不是IO。

A,B,C

•Abatacept(例如Orencia)
•阿达木单抗(例如Humira)
•Ado-曲妥珠单抗Emtansine(例如Kadcyla)
•Afamelanotide(场景)
•Aflibercept(例如Eylea)
•阿糖苷酶(例如Fabrazyme)
•Alemtuzumab(例如Lemtrada)
•葡萄糖苷酶α(如Lumizyme)
•人类Alpha-1蛋白酶抑制剂(例如Glassia)
•Aprepitant(例如Cinvanti)
•阿立哌唑月桂酯(例如Aristada)
•天冬酰胺酶(例如Erwinaze)
•Atezolizumab(例如Tecentriq)
•Avelumab(例如Bavencio)
•AVXS-101 /致癌基因abeparvovec
(例如Zolgensma)CHNW和MA
•Axicabtagene ciloleucel(例如Yescarta)
•Belantamab Mafodotin(例如Blenrep)
•Belimumab(例如Benlysta)
•Benralizumab(例如Fasenra)
•肉毒杆菌毒素(例如肉毒杆菌毒素,Myobloc,Dysport,Xeomin)
•Brentuximab vedotin(例如Adcetris)
•布雷沙诺龙(Zulresso)
•Brolucizumab–dbll(例如Beovu)
•丁丙诺啡注射剂
(例如Probuphine,Sublocade)
•Burosumab-twza(例如Crysvita)
•C1酯酶抑制剂(人类)(例如Berinert,Cinryze,Haegarda,Ruconest)
•Cabazitaxel(例如Jevtana)
•卡帕珠单抗(Cablivi)
•Canakinumab(例如Ilaris)
•CEMIPLIMAB-RWLC(例如Libtayo)
•脂肪酶阿尔法(例如Brineura)
•Certolizumab聚乙二醇(例如Cimzia)
•西妥昔单抗(如爱必妥)
•胶原酶–溶组织梭状芽孢杆菌(例如Xiaflex)
•Copanlisib(例如Aliqopa)
•促肾上腺皮质激素储存库(例如Acthar)
•Crizanlizumab-tmca(例如Adakveo)

DH

•Daratumumab(例如Darzalex)
•Darbepoetin alfa(例如Aranesp)
•柔红霉素和阿糖胞苷脂质体(如Vyxeos)
•Denosumab(例如Prolia,Xgeva)
•Durvalumab(例如Imfinzi)
•Ecallantide(例如Kalbitor)
•依库丽单抗(Soliris)
•Edavarone(例如Radicava)
•Elosulfase(例如Vimizim)
•Emapalumab-lzsg(例如Gamifant)
•Enfortumab vedotin(Padcev)
•Epoetin alfa(例如Epogen,Procrit,Retacrit)
•Epoetin beta(例如Mircera)
•氯胺酮(Spravato)
•Epoprostenol(例如Flolan,Veletri,仿制药)
•Eptinezumab(Vyepti)
•Eterplirsen(例如Exondys 51)
•Fam-曲妥珠单抗deruxtecan(Enhertu)
•非格司亭(例如Neupogen,Zarxio,Nivestym)
•Fosnetupitant和Palonosetron(例如Akynzeo)
•Fremanezumab-vrfm(例如Ajovy)
•助溶剂(例如Faslodex)
•半硫化酶(例如Naglazyme)
•吉妥珠单抗Ozogamicin(例如Mylotarg)
•Givosiran(例如Givlaari)CHNW和MA
•Golimumab(例如Simponi Aria)
•高洛迪森(例如Vyondys 53)
•醋酸戈塞瑞林(例如Zoladex)
•Granisetron缓释剂(例如Sustol)
•Guselkumab(例如Tremfya)
•Histrelin醋酸盐(例如Supprelin LA,Vantas)
•透明质酸衍生物(例如Euflexxa,Gel-One,Synvisc)
•己酸羟孕酮(例如Makena)

IO

•伊巴珠单抗(例如Trogarzo)
•伊班膦酸(例如Boniva)
•Icatibant(例如Firazyr)
•异亚砜酶(例如依拉普酶)
•异葡糖苷酶(如Cerezyme)
•免疫球蛋白静脉注射(IVIG)(例如Bivigam,Carimune NF,纳滤,Flebogamma DIF,Gammagard液体,Gammagard S / D <1 mcg / dL在5%溶液中,Gammaked,Gammaplex,Gamunex-C,Octagam,Privigen Liquid)
•皮下免疫球蛋白(例如Cuvitru,Hizentra)
•用于静脉输注的英夫利昔单抗产品(例如Remicade,Inflectra,Renflexis,Ixifi)
•Inotuzumab ozogam(例如Besponsa)
•伊匹木单抗(如Yervoy)
•Isatuximab(Sarclisa)
•Lanadelumab(例如Takhzyro)
•兰瑞肽(例如Somatuline药厂)
•Laronidase(如Aldurazyme)
•醋酸亮丙瑞林(例如Eligard,
Fensolvi,Lupron Deopt,Lupron Depot-Ped)
•Luspatercept-aamt(例如Reblozyl)
•ute 177 dot(如Lutathera)
•美泊利单抗(例如Nucala)
•Mogamulizumab(例如Poteligeo)
•纳他珠单抗(例如Tysabri)
•Nelarabine(例如Arranon)
•Nivolumab(例如Opdivo)
•Nusinersen(例如Spinraza)
•Obinutuzumab(例如Gazyva)
•Ocrelizumab(例如Ocrevus)
•用于肌肉注射的奥曲肽-贮库形式(如山抑素)
•Omalizumab(例如Xolair)

聚苯乙烯

•结合紫杉醇的蛋白质(例如Abraxane)
•帕潘立酮棕榈酸酯(例如Invega Trinza,Invega Sustenna)
•帕利珠单抗(例如Synagis)
•Panitumumab(例如Vectibix)
•Patisiran(Onpattro)
•Pegfilgrastim(所有产品)
•葡聚糖酶(例如Krystexxa)
•派姆单抗(例如Keytruda)
•培美曲塞(例如Alimta)
•帕妥珠单抗(例如Perjeta)
•帕妥珠单抗/曲妥珠单抗/透明质酸酶(Phesgo)
•Polatuzumab Vedotin-piiq(例如Polivy)
•雷米库单抗(如Cyramza)
•雷尼单抗(如Lucentis)
•Ravulizumab(例如Ultomiris)
•Reslizumab(例如Cinqair)
•Rilonacept(例如Arcalyst)
•Rituximab产品(如Rituxan,Rituxan hycela)
•Rolapitant(例如Varubi)
•罗米地辛(例如Istodax)
•Romiplostim(例如Nplate)
•Sacituzumab govitecan(Trodelvy)
•Sargramostim(例如白蛋白)
•Sebelipase(例如Kanuma)
•生长激素(例如生殖激素,
Humatrope,Norditropin,Serostim,Zorbtive)

z
•Tafasitamab(例如Monjuvi)
•Taliglucerase(例如Elelyso)
•Tbo-非格司亭(例如Granix)
•Teprotumumab(Tepezza)
•Tildrakizumab(例如Ilumya)
•Tisagenlecleucel-t(例如Kymriah)
•Tocilizumab(例如Actemra)
•曲妥珠单抗(例如赫赛汀)
•前列前列素(例如Remodulin)
•曲安西龙ace xr 1mg(例如Zilretta)
•曲普瑞林棕榈酸酯(例如Trelstar,Triptudur)
•Ustekinumab(例如Stelara)
•维多珠单抗(如Entyvio)
•Velaglucerase(例如Vpriv)
•雌甾烷酸酶(例如Mepsevii)
•Voretigene neparvovec-rzyl(例如Luxterna)
•Ziv-aflibercept(例如Zaltrap)
•唑来膦酸(例如Reclast,Zometa)

 

临床覆盖标准

要查看针对医疗药品利益的使用管理政策, 请访问“事先授权”页面.

你知道吗...?

必修课程

服务提供者必须在与CHPW签订合同后的90天内完成欺诈,浪费和滥用培训,此后每年进行一次。 所有诊所人员,包括首席执行官,高级领导,经理,文书/行政人员,医师和其他临床人员,都必须接受此培训。 培训课程可在 CMS Medicare学习网络网站。

更多信息可以在我们的网站上找到 供应商手册.

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