身体健康事先授权-华盛顿社区健康计划-Medicare Advantage

身体健康事先授权

查看医学和外科手术使用指南,以获取需要事先授权的服务概述。

➔2021年医疗和外科手术使用指南

某些程序可能需要事先授权,例如与妊娠,门诊和专科服务,移植,成像/放射学,外科手术和住院服务无关的基因测试。 需要事先授权的治疗包括耐用医疗设备,假肢,医疗用品,实验研究服务和药物,私人护理和家庭保健。

在为这些示例中的任何一个提交事先授权请求时,您必须提交适当的文档以支持决策并显示医疗必要性。

相关文件包括:

  • 当前患者病史和/或体检记录可证明问题所在
  • 相关实验室或放射学结果
  • 相关专业咨询说明
  • 其他相关信息

专业管理药物

华盛顿社区健康计划(CHPW)需要某些专业管理药物的事先授权。 MCG 在没有CHPW临床覆盖标准的情况下,本指南用于确定医疗必要性。

➔点击此处查看专业管理药物和医疗药物福利

耐用的医疗设备和其他用品

医疗设备和其他耗材需要事先授权才能确定医疗必要性。 保险范围由医疗保险和医疗补助中心(CMS)概述的国家或地方标准确定。 如果没有可用的方法,CHPW将使用临床覆盖标准(请参阅下面的政策)。

医疗设备的定义如下:

耐用医疗设备

被认为是耐用的耐用医疗设备是可以承受重复使用的设备,例如所租物品的类型。 在定义的意义上,消耗性性质的医疗用品,例如失禁垫,小羊的羊毛垫,导管,ace绷带,弹性长袜,外科口罩,床单和袋子,不被认为是“耐用的”。 还有一些其他物品,尽管本质上是耐用的,但可能会属于其他承保范围,例如用品,矫形器和假肢。 矫形和假肢项目包括但不限于牙套,假肢和眼睛。

医疗设备

医疗设备被定义为主要用于医疗目的的设备,通常在没有疾病或受伤的情况下不可用。 在大多数情况下,不需要任何文件来证明特定设备是否具有医疗性质。 但是,在某些情况下,将需要文件证明,包括当地医疗组织和设施以及物理医学和康复领域专家的建议。 如果设备是市场上的新设备,则在寻求专业建议之前,可能有必要从供应商或制造商那里获得信息,以说明其在家庭中使用该设备的设计,目的,效果和方法以及使用结果。已进行的任何测试或临床研究。

当符合适用标准时,CHPW认为在医疗上需要耐用医疗设备(DME),矫形器和假肢。 DME项目具有以下特征,并应满足以下要求:

  • 由医生开具
  • 订单包含医生的签名,而不是印章
  • 可以承受反复使用
  • 主要和习惯上用于医疗目的
  • 适用于客户所在的地方或住所
  • 符合DME的定义

例外:在某些情况下,可由医生以外的提供者签署DME订单:

  • 药物管理或监控(例如血糖测试,连续血糖监控或胰岛素泵)或家庭输液
  • 呼吸系统用品(例如CPAP面罩或管路)
  • 吸奶器
  • DME要求会员在设施内(SNF,住院康复,长期急性护理或医院)提出要求。监护,成人家庭住所或长期护理的会员需要签名。

某些耐用的医疗设备,假肢和医疗用品需要事先授权。 以下是需要授权的常见项目的示例。 请注意,这不是详尽的清单。

  • 骨生长刺激剂
  • 胸部按压装置
  • C-Pap / Bi-Pap
  • 肠内营养(21岁及以上)
  • 肠内泵
  • 医院病床及配件
  • 通风机
  • 轮椅/踏板车
  • 伤口真空

特别注意事项

租金: CHPW遵循HCA准则,通过对最终购买设备应用DME租赁费。 (某些DME仅用于购买。应检查有关租赁与购买的规则。)

修理:

  • 任何DME的维修都必须满足医疗必要性的相关标准,包括类似新设备的事先授权(如果需要)。
  • 保修期满后,仅对客户拥有的设备考虑维修。 DME的任何维修都必须满足医疗必要性的相关标准,包括类似新设备的事先授权(如果需要)。
  • 在提交DME维修请求之前,提供商有责任检查保修范围。 在评估时,将对保修范围以及维修费用进行审查,以进行事先授权。
  • 维修不需要与医师进行面对面的评估,但需要订单上医师的签名

替换:

  • 更换任何DME必须满足医疗必要性的相关标准,包括类似新设备的事先授权。
  • 任何更换DME的请求都必须包括治疗医师和治疗师当前(3个月内)面对面评估的文件(如适用),以表明成员对该设备的医疗需求。
  • CHPW不支付因客户的粗心,疏忽,鲁re,故意,故意或滥用而导致的已售出,赠予,丢失,损坏,毁坏或被盗的设备,装置或用品的更换费用,除非另有许可根据HCA计划规则。

有关耐用医疗设备保养指南的更多信息,请参见 在这项政策中。

临床覆盖标准

要查看针对医疗药品利益的使用管理政策, 请访问“事先授权”页面.

你知道吗...?

必修课程

服务提供者必须在与CHPW签订合同后的90天内完成欺诈,浪费和滥用培训,此后每年进行一次。 所有诊所人员,包括首席执行官,高级领导,经理,文书/行政人员,医师和其他临床人员,都必须接受此培训。 培训课程可在 CMS Medicare学习网络网站。

更多信息可以在我们的网站上找到 供应商手册.

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