作为会员，如果您对您从我们的提供者处获得的护理或我们计划的医疗保健承保范围有问题或疑虑，您有权提出投诉。 我们认真对待您的顾虑，并考虑他们改善服务和护理的机会。
上诉和申诉政策手册
Medicare Advantage (MA) 上诉和申诉政策手册旨在帮助您了解投诉时的权利、如何提出上诉或申诉，以及申诉和申诉流程如何运作。
医疗保险优势申诉和申诉政策手册：
您始终可以选择通过致电 1-800-MEDICARE（TTY：1-877-486-2048）或提交一份 医疗保险投诉表.
申诉、上诉和承保范围决定
什么是申诉、上诉和承保裁定？
A 不平 是投诉。 如果您对在我们诊所获得的护理或服务质量不满意，您在获得护理或账单方面有问题，您可以向您的健康计划提出申诉。
CHPW 会将您的申诉保密。 我们会在两个工作日内通知您我们收到了您的申诉，并会尽快处理您的申诉。 我们将在 45 天内解决您的申诉，并让您知道发生了什么。
申诉示例
例如，如果您对以下事项有疑虑，您可以提出申诉：
- 您的护理质量
- 预约或在等候室的等待时间
- 您提供者的行为
- 通过电话与某人联系或获取所需信息的能力
- 您提供者的办公室的清洁度或状况
- 由我们为您提供的服务礼貌
An 上诉 是指您希望我们重新考虑我们就您的计划涵盖哪些福利或我们将支付哪些福利做出的决定。 当服务或转介被拒绝时，您可以请求上诉。
上诉示例
例如，如果您认为我们：
- 不会批准您认为应该得到的护理付款
- 正在停止为您需要的护理付款
- 或尚未支付您认为应涵盖的特定医疗程序或服务的费用
A 覆盖范围确定 是您请求对 D 部分处方药福利作出裁决的第一步。 当我们做出承保决定时，我们正在决定是否支付 D 部分药物的费用以及您分担的费用。 您还可以通过上诉程序请求对 D 部分处方药进行承保裁定。
如何提交您的请求
有两种类型的请求： 与 加急 （快点）。 如果您或您的提供者认为等待决定会危及您的健康，您可以要求加急请求。 如果您认为我们需要查看任何其他信息，您必须迅速将其提交给我们。 我们将审核您的请求并在 72 小时（三个日历日）内做出决定。 如果我们确定您的健康没有风险，我们将按照常规时间框架做出决定。 在下面了解该过程和预期结果。
提出申诉、上诉或承保确定请求的方式有四种：
- 电话联系 我们 1-800-942-0247 (TTY: 711)，每周 8 天，上午 00:8 至晚上 00:XNUMX
- 传真 请将填妥的表格发送至 206-652-7010。
对于临床紧急诉求，请将填妥的表格传真至 206-652-7011。 - 邮箱： 您的书面请求或表格发送到下面列出的地址
- 交付 您亲自将书面请求或表格发送到下面列出的地址
华盛顿社区健康计划
出席者：CHPW Medicare Advantage申诉协调员
第三大街1111号套房400
西雅图，华盛顿州98101
我们可以提供帮助。 如需协助提交或检查您的请求状态，请联系客户服务： 1-800-942-0247 (TTY: 711)，每周 8 天，上午 00:8 至晚上 00:XNUMX。
表格和信息
表格
查找您可能需要的表格和信息：
委任代表
指定代表是亲属、朋友、辩护人、医生或您授权代表您获得申诉、承保裁定或上诉的其他人。 如果您想任命一名代表，您和您的代表都必须填写下面的表格并将其邮寄给华盛顿社区健康计划。
医疗保险受益人监察专员
这个 医疗保险受益人监察专员 帮助您处理投诉、申诉和信息请求。 此人是帮助投诉和侵犯权利的倡导者。 Medicare 受益人监察员确保提供有关以下方面的信息：
- 在制定适合您的医疗保健决策时需要了解的知识
- 您在Medicare下的权利和保护
- 如何解决问题
流程和预期
在下方了解有关申诉、上诉和承保范围确定流程、要求和时间表的更多信息。 如果您有任何疑问或需要帮助，请联系 CHPW 客户服务： 1-800-942-0247 （TTY：711）。
上诉
如果您要提交上诉，将按照某些步骤处理您的请求。 如果上诉过程中的最终决定与我们的初裁一致，则您可能需要为在上诉过程中获得的服务付费。 以下是上诉程序中的步骤：
步骤1：CHPW Medicare优势上诉
你有 65日历日 自 CHPW Medicare Advantage 拒绝函之日起，您可提出上诉。您或您的代表可通过电话、亲自、书面或传真方式提交上诉请求或提供有关您案件的信息。 206-652-7010.
对于临床紧急诉求，请将填妥的表格传真至 206-652-7011。 中 72小时，我们将以书面形式确认已收到您的上诉。您可以选择某人（包括律师或服务提供商）来代表您并代表您行事。您必须签署一份同意书，授权此人代表您。
CHPW Medicare Advantage 不承担您向代理人支付的任何费用或款项；这是您的责任。在申诉之前或期间，您或您的代理人可以查阅您的档案、医疗记录或申诉中考虑的任何其他文件。如果您需要我们用于做出决定的指南副本，我们将免费提供给您。我们将对您的申诉保密。我们将在以下期限内将我们的决定书面发送给您： 30日历日 对于标准请求和 加急上诉需 72 小时，除非我们通知您需要更多时间。
我们的审核时间不会超过 30日历日 除非您提供延期的书面同意。
步骤2：独立审查
如果 CHPW Medicare Advantage 在您的 B 部分或 C 部分 1 级重新考虑后维持拒绝决定，我们将自动将您的上诉发送给独立审查实体 (IRE) 进行 2 级上诉。
如果我们在您进行 D 部分一级上诉后维持驳回决定，您可以决定是否继续上诉程序并再次提出上诉，这意味着您的上诉将提交至 IRE 进行上诉程序的二级上诉。我们将向您发送书面通知，其中包含如何进行二级上诉、您必须遵守的截止日期以及如何联系 IRE。IRE 将在 2 年 1 月 2 日之前处理上诉复议。 30日历日.
第三步：行政听证会
如果您不同意 IRE 的决定，您可以 为期60天 向医疗保险听证和上诉办公室 (OMHA) 的行政法官 (ALJ) 申请听证。只有在被拒赔金额符合以下情况时，您才可以提出上诉： 大于或等于 190 美元. 处理时间没有限制。
第四步：医疗保险上诉委员会（MAC）
如果您不同意此决定，您可以向MAC提出第四次上诉。自您收到OMHA的上诉决定之日起，您有60个日历日的时间提交上诉。处理时间没有限制。
OMHA 表格可在 OMHA 表格网页上找到： https://www.hhs.gov/about/agencies/omha/filing-an-appeal/forms/index.html
第五步：司法审查
如果你不同意 MAC 的决定，你可以 60日历日 向联邦地区法院提起上诉。只有在涉及的金额达到以下情况时，您才可以提起此级别的上诉： 大于或等于 1,900 美元. 您有责任支付与指定律师或代表您相关的任何费用。
标准上诉 在我们收到您的请求之日起 30 个日历日内处理，但如果需要更多信息，可能会延长至 44 个日历日。 您将收到我们的决定的书面通知以及任何支持性解释。
加急上诉 在 72 小时（三个日历日）内处理。 如果我们确定您的健康没有风险，我们将遵循标准的上诉程序。 我们将立即致电您告知该决定，并在两个日历日内以书面通知跟进。
申诉：
标准申诉请求 通常会在我们收到您的请求之日起 30 个日历日内做出决定，但如果需要更多信息，可能会延长。 口头提出的申诉将得到口头答复。 以书面形式提交的申诉和所有护理质量申诉均以书面形式回应。 关于 D 部分的决定 处方药标准申诉请求 在 30 天内完成。
决定 加急申诉 在收到请求后 72 小时（三个日历日）内完成。 如果我们确定申诉应该是标准的，我们会立即打电话告知您该决定，并在两个日历日内发出书面通知。 关于 D 部分的决定 处方药加急申诉请求 在 24 小时内完成。
D 部分处方药的承保范围确定：
决定 标准上诉 对于 D 部分处方药承保范围的确定是在我们收到您的请求之日起 7 个日历日内作出的。
决定 加急上诉 在收到上诉后 72 小时内提出。 如果我们确定上诉应该是标准的，我们会立即给您打电话告知该决定，并在两个日历日内发出书面通知。 如果您的开药者表示等待 72 小时会严重损害您的健康，我们将在 24 小时内给您一个决定。 如果您的加急请求未获得开药者的支持，我们将决定您的案件是否需要快速决定。
了解更多
要获得向 CHPW Medicare Advantage 提交的上诉和申诉的总数，请联系我们的客户服务部： 1-800-942-0247 （TTY：711）。
您还可以通过阅读我们的最新资料，了解向CHPW Medicare Advantage提出的正式投诉所发生的事情的更多信息。 申诉和申诉报告。
