请求例外情况和承保范围确定-华盛顿社区健康计划-Medicare Advantage

处方药覆盖率

我们的处方药配方提供了该计划涵盖的药物清单。 如果您服用的药物不在清单上,您可以要求我们例外。 您也可以要求我们放弃对药物的限制或限制。 例如,数量限制或分步治疗限制。

您可以使用我们的 在线配方搜索工具 看看药物是否有任何限制。

请求例外

您可以通过发送“承保范围确定请求”表格或填写在线表单来提交承保范围确定审查的请求。

下载承保范围确定申请表

在线完成您的承保范围确定请求

如果特定药物的承保范围被拒绝,您可以要求我们重新考虑我们的决定。 请通过邮寄“重新确定申请表”(PDF)或在线提交表单来提交重新确定请求。

下载重新申请表

在线完成您的承保范围重新确定申请

我们必须在获得您的处方提供者的支持声明后72小时内做出决定。 如果您或您的医生认为最多等待72个小时的决定可能会严重损害您的健康,则可以请求加急(快速)例外。 如果您的加急要求获得批准,我们必须在收到您的处方提供者的支持声明后不迟于24小时做出决定。

与谁联系

您可以每周8天在上午8点至晚上XNUMX点之间致电客户服务中心,以提出确定承保范围的请求。

准会员: 请打电话: 1-800-944-1247

现有成员: 请打电话: 1-800-942-0247 (TTY接力:拨7-1-1)

您可以将填写好的表格传真至1-877-251-5896(承保范围)或1-800-652-7050(重新确定申请)。

发送书面请求或将您填写好的表格邮寄到:

Express Scripts,Inc
收件人:事先授权– D部分
邮件路线B401-03
埃文斯路8640号
圣路易斯,密苏里州63134

你知道吗...?

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