寻找与您的 Medicare Advantage (MA) 计划相关的表格？ 你来对地方了。
承保范围（EOC）
医疗保险优势表格
总人数
如果您是新加入 Medicare 或从其他计划转换，您可以使用此应用程序注册：
你也可以 网上报名 或通过电话 1-800-944-1247 （TTY：711）。
计划变更
如果您已经注册并希望在年度选举期 (AEP) 或特别选举期 (SEP)* 期间更改您的计划，请使用此表格：
*另请参阅：下面的特殊注册期选举表
有关更改计划的更多信息，请访问我们的 资格页面 或联系我们的招生专家 1-800-944-1247 （TTY：711）。
特别报名期选举
如果您经历了可能使您有资格进入特殊注册期的改变生活的情况，请使用此表格：
特殊注册期选举表格 - 英文
Formulario de elección de inscripción especial – 西班牙语
有关更多信息，请参阅我们的 资格页面.
付款选项
使用此表格选择您希望如何支付您的计划保费：邮寄支票、电子资金转账 (EFT) 或从您的每月社会保障福利支票中自动扣除。
授权披露医疗保健信息
使用此表格允许 CHPW Medicare Advantage 向您选择的个人或组织披露您的受保护健康信息 (PHI)。 例如，如果您希望您指定的代表、看护人、授权书、专业护理机构、团体护理院或其他医疗机构接收有关您健康的信息。
授权披露受保护的健康信息 – 英语
Autorización para la divulgación de informationaciónpersonal sobre salud – 西班牙语
委任代表
填写并邮寄此表格以指定一名代表。 指定代表是亲属、朋友、辩护人、医生或其他有权代表您获得申诉、承保裁定或上诉的人。 注意：您和您的代表都必须填写表格.
委任代表 – 英文
Nombramiento de un Representante – 西班牙语
委任代表 – 大字号
将您填妥的表格邮寄至：
华盛顿社区健康计划
ATTN：CHPW Medicare的优势
第三大街1111号套房400
西雅图，华盛顿州98101
我们随时准备为您提供帮助。
如果您有疑问或想索取计划文件或表格的硬拷贝，请联系客户服务部： 1-800-942-0247 (TTY: 711)，每周 8 天，上午 00:8 至晚上 00:7。
您是否知道某些处方药可以90天供应？ 您长期服用以控制健康的药物称为“保养药物”。 90天的供应量使您更容易继续服用所需的药物，以保持最佳状态。 您也可能有资格通过免费送货到家接受长期药物治疗。
