Medicare计划文件-华盛顿社区健康计划-Medicare优势

医疗保险计划文件

寻找与您的 Medicare Advantage (MA) 计划相关的表格? 你来对地方了。

表格

总人数

如果您是新加入 Medicare 或从其他计划转换,您可以使用此应用程序注册:

入学申请 – 英文
Formulario de Inscripción Individual – 西班牙语

查看 2021 年报名表

你也可以 网上报名 或通过电话 1-800-944-1247 (TTY:711)。

计划变更

如果您已经注册并希望在年度选举期 (AEP) 或特别选举期 (SEP)* 期间更改您的计划,请使用此表格:

计划变更表 – 英文
Formulario de Cambio de Plan – 西班牙语

查看 2021 年计划变更表

*另请参阅:下面的特殊注册期选举表

有关更改计划的更多信息,请访问我们的 资格页面 或联系我们的招生专家 1-800-944-1247 (TTY:711)。

特别报名期选举

如果您经历了可能使您有资格进入特殊注册期的改变生活的情况,请使用此表格:

特殊注册期选举表格 - 英文
Formulario de elección de inscripción especial – 西班牙语

查看 2021 年特殊注册期选举表格

有关更多信息,请参阅我们的 资格页面.

付款选项

使用此表格选择您希望如何支付您的计划保费:邮寄支票、电子资金转账 (EFT) 或从您的每月社会保障福利支票中自动扣除。

付款选项表 – 英文
Formulario de Opción de Pago – 西班牙语

查看 2021 年付款选项表

授权披露医疗保健信息

使用此表格允许 CHPW Medicare Advantage 向您选择的个人或组织披露您的受保护健康信息 (PHI)。 例如,如果您希望您指定的代表、看护人、授权书、专业护理机构、团体护理院或其他医疗机构接收有关您健康的信息。

授权披露受保护的健康信息 – 英语
Autorización para la divulgación de informationaciónpersonal sobre salud – 西班牙语

委任代表

填写并邮寄此表格以指定一名代表。 指定代表是亲属、朋友、辩护人、医生或其他有权代表您获得申诉、承保裁定或上诉的人。 注意:您和您的代表都必须填写表格.

委任代表 – 英文
Nombramiento de un Representante – 西班牙语
委任代表 – 大字号

查看 2021 年委任代表表格

将您填妥的表格邮寄至:
华盛顿社区健康计划
ATTN:CHPW Medicare的优势
第三大街1111号套房400
西雅图,华盛顿州98101

我们在这里提供帮助。

如果您有疑问或想索取计划文件或表格的硬拷贝,请联系客户服务部: 1-800-942-0247 (TTY: 711),每周 8 天,上午 00:8 至晚上 00:7。

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