低收入补贴 (LIS) 计划，也称为额外帮助，可以 降低您的每月保费 通过帮助支付您的 Medicare 处方药计划费用。
低收入补贴（额外帮助）保费
此表显示您的每月计划保费将取决于您的额外帮助水平。 CHPW 医疗保险优势 所列保费适用于医疗服务和处方药福利。
| 您的额外帮助级别 | 马双计划 (HMO SNP) | MA 计划 2 (HMO) | MA 计划 3 (HMO) | MA 计划 4 (HMO) |
|---|---|---|---|---|
| 100% | $0.00 | $0.00 | $29.00 | $61.00 |
| 75% | $10.20 | $10.20 | $39.20 | $71.20 |
| 50% | $20.50 | $20.50 | $49.50 | $81.50 |
| 25% | $30.70 | $30.70 | $59.70 | $91.70 |
注意：上面列出的保费不包括您可能需要支付的任何联邦医疗保险 B 部分保费
了解有关额外帮助的更多信息
如何申请额外帮助
请联系：
- 纽约红蓝卡：1-800-MEDICARE（TTY：1-877-486-2048），每周 24 天，每天 7 小时
- 华盛顿州 DSHS: 1-800-737-0617 (TTY:711 or 1-800-833-6388)
- 社会保障：1-800-772-1213（TTY：1-800-325-0778），周一至周五上午 7:00 至下午 7:00
最佳可用证据要求
如果您认为自己有资格获得低收入补贴 (LIS) 并且支付的费用分摊金额有误，我们可以提供帮助。 通过电话或在您当地的诊所，我们可以：
- 查看您的资格
- 指导您完成获取适当共付额水平证据的过程
- 帮助您填写必要的表格
联系我们寻求帮助 1-800-942-0247 （TTY中继：711），每周8天，从上午8点到晚上XNUMX点。
请阅读我们的 最佳可用证据要求 (BAE) 政策在这里. 我们遵循医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) BAE 来确定会员的低收入补贴。 可接受的证据形式有：
- 您所在州的医疗补助身份证
- 该州的其他证据表明您符合医疗补助资格
- 显示您的补充保障收入 (SSI) 生效日期的 SSA 信函
- SSA 奖励信，说明您自动有资格获得额外帮助
要提交 BAE 文件，会员可以：
- 邮寄至：
华盛顿社区健康计划
收件人：Medicare优势
第三大街1111号套房400
西雅图，华盛顿州98101 - 传真至 1-206-652-7050
- 致电 1-800-942-0247（TTY 中继：711）寻求帮助
只要列出其中一种BAE表格，我们就会更新我们的系统，以便您在药房获得下一张处方时可以支付正确的共付额。
CHPW Medicare Advantage是具有Medicare合同的HMO计划。 CHPW Medicare Advantage的注册取决于续签合同。 提供的福利信息只是摘要，而不是福利的完整描述。 想要查询更多的信息， 联系我们。
您是否知道某些处方药可以90天供应？ 您长期服用以控制健康的药物称为“保养药物”。 90天的供应量使您更容易继续服用所需的药物，以保持最佳状态。 您也可能有资格通过免费送货到家接受长期药物治疗。
