低收入补贴-华盛顿社区健康计划-Medicare优势

低收入补贴

低收入补贴 (LIS) 计划,也称为额外帮助,可以 降低您的每月保费 通过帮助支付您的 Medicare 处方药计划费用。

2022 年低收入补贴(额外帮助)保费

此表显示您的每月计划保费将取决于您的额外帮助水平。 CHPW 医疗保险优势 所列保费适用于医疗服务和处方药福利。

您的额外帮助级别 马双计划 (HMO SNP) MA 计划 2 (HMO) MA 计划 3 (HMO) MA 计划 4 (HMO)
100% $0.00 $0.00 $27.50 $53.50
75% $10.10 $10.10 $37.60 $63.60
50% $20.20 $20.30 $47.80 $73.80
25% $30.30 $30.40 $57.90 $83.90

注意:上面列出的保费不包括您可能需要支付的任何联邦医疗保险 B 部分保费

查看 2021 年低收入补贴保费

2021年低收入补贴保费

这些表显示了您的月度计划保费将取决于您的额外帮助级别。

您的额外帮助水平 计划3(HMO)008 计划4(HMO)009 计划2(HMO)010 MA双重计划(HMO SNP)014
100% $0.00 $0.00 $0.00 $0.00
75% $8.70 $5.50 $6.60 $9.00
50% $17.50 $11.00 $13.20 $18.00
25% $26.20 $16.50 $19.90 $27.00

上面列出的保费不包括您可能需要支付的任何Medicare B部分保费。 列出的CHPW Medicare Advantage保费是针对医疗服务和处方药的。

了解有关额外帮助的更多信息

如何申请额外帮助

请联系:

  • 纽约红蓝卡:1-800-MEDICARE(TTY:1-877-486-2048),每周 24 天,每天 7 小时
  • 华盛顿州 DSHS: 1-800-737-0617 (TTY:711 or 1-800-833-6388)
  • 社会保障:1-800-772-1213(TTY:1-800-325-0778),周一至周五上午 7:00 至下午 7:00

最佳可用证据要求

如果您认为自己有资格获得低收入补贴 (LIS) 并且支付的费用分摊金额有误,我们可以提供帮助。 通过电话或在您当地的诊所,我们可以:

  • 查看您的资格
  • 指导您完成获取适当共付额水平证据的过程
  • 帮助您填写必要的表格

联系我们寻求帮助 1-800-942-0247 (TTY中继:711),每周8天,从上午8点到晚上XNUMX点。

请阅读我们的 最佳可用证据要求 (BAE) 政策在这里. 我们遵循医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) BAE 来确定会员的低收入补贴。 可接受的证据形式有:

  • 您所在州的医疗补助身份证
  • 该州的其他证据表明您符合医疗补助资格
  • 显示您的补充保障收入 (SSI) 生效日期的 SSA 信函
  • SSA 奖励信,说明您自动有资格获得额外帮助

要提交 BAE 文件,会员可以:

  • 邮寄至:
    华盛顿社区健康计划
    收件人:Medicare优势
    第三大街1111号套房400
    西雅图,华盛顿州98101
  • 传真至 1-206-652-7050
  • 致电 1-800-942-0247(TTY 中继:711)寻求帮助

只要列出其中一种BAE表格,我们就会更新我们的系统,以便您在药房获得下一张处方时可以支付正确的共付额。

CHPW Medicare Advantage是具有Medicare合同的HMO计划。 CHPW Medicare Advantage的注册取决于续签合同。 提供的福利信息只是摘要,而不是福利的完整描述。 想要查询更多的信息, 联系我们。

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