会员表格和工具

我们创建此页面是为了让 CHPW Medicare Advantage 会员更轻松地找到他们需要的材料。

将此页面添加为书签，以便在一处快速访问常用的表单和工具。

工具

治疗费用计算器 (TCC)
使用此工具不仅可以获得服务估价，还可以找到提供您所需护理的设施并对与您互动的提供商留下评论。

事先授权查找工具
此工具可以帮助您确定您所需的程序是否需要 CHPW 的事先批准。

付你的账单
使用我们的安全门户 E-Bill Express 在线支付每月保费或医疗费用，或请求其他付款方式。

可搜索的处方集
处方集是涵盖的处方列表。选择适合您的 Medicare Advantage 计划的处方集，然后按名称或治疗的病症搜索您的药物。

表格和文件

计划文件
获取您的承保范围证明 (EOC) 文件、计划变更表格和更多计划文件。

上诉请求封面
针对被拒绝的服务或付款提出申诉（除支持文件外）。如需了解更多信息并获取信息指南、说明和示例，请访问我们的 上诉和申诉 页面。

健康评估调查
告诉我们更多关于您自己和您的健康需求的信息，以便我们帮助您制定个性化的护理计划，让您感觉最佳。

处方覆盖确定申请表
如果您正在服用的药物不在我们的处方集中，您可以要求我们破例。您也可以要求我们免除对您的药物的限制或限制。例如，数量限制或分步治疗限制。您还可以 在线提交此请求.

生命维持治疗医嘱 (POLST) 表格
此表格适用于任何患有严重疾病并需要做出维持生命治疗决定的人。您的医疗服务提供者可以使用 POLST 表格将您的意愿表达为明确而具体的医疗命令。请参阅 预先指示和 POLST 政策 获取更多信息。

隐私/安全事件报告
报告您认为会被视为侵犯隐私或安全的事件。

受保护的健康信息 (PHI) 表格

使用以下表格更新您的信息并授权谁可以访问您的受保护健康信息。如需更多信息，请访问我们的 会员权利页面.

授权披露受保护的健康信息 (PHI) (西班牙语)
允许您认识的人代表您与 CHPW 交谈。

授权发布物质滥用障碍 (SUD) 信息
允许该计划与您的医生分享有关 SUD 的信息并支付索赔。

请求记录您的 PHI 披露情况
向 CHPW 询问您的 PHI 向您以外的其他人披露的所有时间。

请求访问您的 PHI
通过 CHPW 查看您的 PHI 历史记录。

请求更正您的 PHI
使用 CHPW 更正您的官方健康记录中的某些内容。

请求限制披露您的 PHI
要求 CHPW 不要与他人分享您的信息。

如何提交

请按照您使用的表格上注明的说明进行操作，并通过以下方式提交：

	电子邮箱： 将文档保存到您的设备，按照说明填写，然后通过电子邮件发送至 [电子邮件保护] 或表格上列出的地址。
	邮箱： 打印文件，按照说明填写，签署表格，然后邮寄至： 华盛顿社区卫生计划 Attn：副总裁，合规官 第三大街1111号，套房400 西雅图，华盛顿州98101.

了解更多信息

如果您有疑问，找不到您需要的东西，或者需要邮寄给您的材料的硬拷贝，请联系客户服务： 1-800-942-0247 （TTY：711），周一至周五，上午 8:00 至下午 8:00