成员常见问题解答-华盛顿社区健康计划-Medicare Advantage

会员常见问题

获得所需的答案

无论您是 CHPW 的新成员还是已成为会员一段时间,您都可能对您的承保范围和会员资格有疑问。 将此页面用作查找常见问题答案的资源。

常问的问题

会员区

我会得到身份证吗?

是的。 当您加入 CHPW Medicare Advantage 计划时,您将在 30 天内通过邮件收到您的 ID 卡。

您也可以随时登录您的身份证下载或打印您的身份证。 我的CHPW帐户.

每次就医时都需要出示身份证。 这包括医疗访问、专家访问、心理健康访问、医院访问和药房处方。

如果您需要发送新的身份证,请致电以下地址的客户服务 1-800-942-0247 (TTY: 711),每周 8 天,上午 00:8 至晚上 00:7。

我怎么知道我应该去看医生?

如果您感觉不舒服并且不确定您需要什么样的护理,请与专家交谈,他可以帮助您决定是寻求紧急护理还是等待与您的初级保健提供者见面。

CHPW 会员可以每周 24 天、每天 7 小时联系我们的护士咨询热线: 1-866-418-2920 (TTY:711)。

如果我有紧急医疗情况怎么办?
有了 CHPW 医疗保险优势计划,您在世界任何地方的紧急情况都可以得到保障。 如果您生病或受伤,或者您有紧急医疗状况:致电 9-1-1 或前往最近的医院急诊室或紧急护理中心寻求帮助。
我已经搬家了,我该如何更改我的地址?
当您搬家时,您可能需要更换初级保健提供者 (PCP)。 我们的客户服务代表可以帮助您选择新的 PCP 并告知您应该采取的任何其他措施。 致电客户服务中心 1-800-942-0247 (TTY: 711),每周 8 天,上午 00:8 至晚上 00:7。
我可以通过我的Medigap保险单支付我的Medicare优势计划吗?
您的Medigap保单不能用于支付Medicare Advantage Plan的共付额,免赔额和保费。 Medigap政策是您支付原始Medicare费用的一种方式。 优势计划是获得Medicare福利的另一种方式,可为您提供更多的保险。
在哪里可以找到有关日历年内发生的配方变化的信息?
要获取有关 CHPW Medicare Advantage 涵盖的药物的最新信息,请访问我们的 配方页面,或致电客户服务部 1-800-942-0247 (TTY: 711),每周 8 天,上午 00:8 至晚上 00:7。
我该如何更换医生?

您可以因为搬家而换医生,或者与其他医生比较舒服。 无论出于何种原因,您都可以随时从一个网络内CHPW提供商更改为另一家:

如何提交处方药或医疗保险索赔?

大多数提供商会直接向我们提交帐单。 有时,当您获得医疗护理或处方药时,您可以直接付款。 在其他时候,您可能会发现自己支付的费用超出了计划承保范围内的预期。 无论哪种情况,您都可以要求您的计划偿还您的款项。

要获得承保服务或药物的退款,请将您的请求连同您的账单和付款文件邮寄至:
华盛顿医疗保险优势社区健康计划–索赔
邮政信箱269002
普莱诺,TX 75026-9002

处方药

什么是Medicare D部分?

Medicare 是联邦健康保险计划,适用于 65 岁或以上的人、部分 65 岁以下有某些残疾的人以及患有终末期肾病(肾功能衰竭)的人。

Medicare D 部分是您处方药费用的保险。 您将支付药物费用的共付额(固定金额)或共同保险(固定百分比),而不是为大多数药物支付全价。

我怎么知道我的药物是否承保?
每年,我们都会发布一个 配方,也称为“承保药物清单”或“药物清单”。 查看此列表以确定您的药物处于哪个级别以及是否有任何限制。
为什么有些药物有限制?

对于某些处方药,特殊规则限制了计划涵盖这些药物的方式和时间。 由医生和药剂师组成的小组制定了这些规则,以帮助我们的成员以最有效的方式使用药物。 这些特殊规则还有助于控制总体药品成本,从而使您的药品承保范围更加可承受。

一般而言,我们的规则鼓励您购买对您的医疗状况有效且安全有效的药物。 只要安全,低成本的药物在医疗上与昂贵的药物一样好用,该计划的规则就旨在鼓励您和您的提供者使用该低成本的选择。 我们还需要遵守Medicare的药物覆盖范围和费用分摊规则。

对毒品有哪些类型的限制?

我们的计划使用不同类型的限制来帮助我们的会员以最有效的方式使用毒品。 以下各节向您详细介绍了我们对某些药物使用的限制类型。 这些类型的限制包括:

事先授权(PA): 对于某些药物,您或您的提供者需要获得计划的批准,然后我们才会同意为您承保该药物。 这称为“事先授权”。 有时,提前获得批准的要求有助于指导正确使用某些药物。 如果您没有获得此批准,您的药物可能不在计划承保范围内。

阶梯疗法(ST): 这项要求鼓励您在计划涵盖另一种药物之前尝试花费较少的费用,但要像有效的药物那样尝试。 例如,如果药物A和药物B治疗相同的疾病,并且药物A的花费较低,则该计划可能会要求您首先尝试药物A。 如果药物A对您不起作用,那么该计划将涵盖药物B。

数量限制(QL): 对于某些药物,我们通过限制每次处方时可以得到的药物量来限制您可以拥有的药物量。 例如,如果通常认为某种药物每天只服用一丸是安全的,则我们可能会将您的处方药的承保范围限制为每天不超过一丸。

B对D测定(BVD): 这仅仅是确定承保范围,以了解Medicare的哪一部分将承保您的药物。 在某些情况下,某些药物必须满足某些标准才能包含在D部分中。(例如,化学疗法以及与之一起治疗恶心和呕吐的处方药物应根据B vs D进行确定)。

D部分保险不包括哪些药物?

当某种药物不在承保范围之内时,这意味着Medicare不会为该药物付费。 关于Medicare药物计划不包含在D部分中的药物,存在三项通用规则:D部分的药物覆盖范围不能涵盖A部分或B部分覆盖的药物; 我们不能承保在美国及其领土以外购买的毒品; 通常我们无法涵盖标签外使用。 “标签外使用”定义为除食品和药物管理局批准的药品标签上指明的用途以外的药品用途。

此外,根据法律,Medicare D部分不能涵盖以下类别的药物:

  • 非处方药或非处方药
  • 用于促进生育的药物
  • 用于咳嗽和感冒症状的药物
  • 用于美容目的或促进头发生长的药物
  • 处方维生素和矿物质产品,产前维生素和氟化物制剂除外
  • 用于治疗性或勃起功能障碍的药物
  • 用于治疗厌食,体重减轻或体重增加的药物
  • 制造商试图要求其相关测试或监视服务的门诊药品只能作为销售条件从制造商那里购买

我的医生提交了事先授权请求。 这需要多长时间?
通常,除非我们需要您的提供商的其他信息,否则标准请求必须在72小时内(包括周末和节假日)做出决定。 做出决定后,将通过电话和邮件通知您。 在某些情况下,您的提供者可能会确定应紧急决定某种药物的承保范围。 在这种情况下,将在24小时内(包括周末和节假日)做出决定。

还有更多问题? 我们在这里为您服务。

您可以在您的计划的承保证明 (EOC) 文件中找到更多详细信息。 您也可以通过以下方式联系我们的客户服务团队 1-800-942-0247 (TTY: 711),每周 8 天,上午 00:8 到晚上 00:7,提出问题、索取材料的打印副本等。

你知道吗...?

保持处方不变

女人抓处方您是否知道某些处方药可以90天供应? 您长期服用以控制健康的药物称为“保养药物”。 90天的供应量使您更容易继续服用所需的药物,以保持最佳状态。 您也可能有资格通过免费送货到家接受长期药物治疗。

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