处方药承保范围包含在 CHPW Medicare Advantage (MA) 计划 1、2、3、4 和双重计划 (D-SNP) 中。我们的承保范围采用分层费用分摊系统。您支付固定的共付金额或总费用的一定百分比。

处方成本分摊层

第 1 层代表成本最低的仿制药，第 5 层代表成本最高的品牌药和可能需要监测的强效药物。

• 第 1 层：首选通用 – 包括成本最低的首选仿制药
• 第 2 层：通用 – 包括首选仿制药
• 第 3 层：首选品牌 – 包括首选品牌药和非首选仿制药
• 第 4 层：非首选 – 包括非首选品牌药和非首选仿制药
• 第 5 层：专业层 – 包括高成本和品牌药物

处方定价

我们可以根据您当前服用的药物帮助您决定您需要的承保范围。 如果您是现有会员，请致电 1-800-942-0247 （TTY：711）。 对于准会员，请致电 1-800-944-1247 （TTY：711）。 我们每周 8 天，上午 00:8 至晚上 00:XNUMX 为您服务

要讨论您需要哪些处方药，请联系您的初级保健提供者或药剂师。

并记住-为了 最低共付额，使用首选药房。

Medicare Advantage 双重计划（双重完整和双重选择）

请参阅 处方药承保范围 有关涵盖哪些特定药物的更多信息。

首选药房选择 双重完整 (HMO D-SNP)

0 美元（仿制药） $0（所有其他药物）

首选药房选择 双重选择 (HMO D-SNP)

0 美元（仿制药） $0（所有其他药物）

Medicare Advantage 计划 1、2、3、4 (HMO)

首选药房	30 天供应成本 90 天供应成本 第1层：共付额$ 0 第1层：共付额$ 0 第2层：共付额$ 10 第2层：共付额$ 20 第3层：共付额$ 37 第3层：共付额$ 110 方法4：50％共同保险 第 4 级：仅提供 30 天的供应量 第 5 层：MA 计划 29 免赔额后 1% 的共同保险； MA 计划 33、2、3 的 4% 共同保险 第 5 级：仅提供 30 天的供应量

标准药房	30 天供应成本 90 天供应成本 第1层：共付额$ 10 第1层：共付额$ 20 第2层：共付额$ 20 第2层：共付额$ 40 第3层：共付额$ 47 第3层：共付额$ 140 方法4：50％共同保险 第 4 级：仅提供 30 天的供应量 第 5 层：MA 计划 29 自付额后的 1% 共同保险； 第 5 级：仅提供 30 天的供应量 MA 计划 33、2、3 的共同保险为 4%

充分利用您的处方福利

其他重点包括：

• 用于治疗慢性病（例如，高血压、糖尿病、抑郁症）的精选药物的 90 天供应量
• 免费送货上门
• 可搜索和可打印的处方药处方集（承保药物清单）
• 华盛顿州 1,000 多家药店和全国 50,000 多家药店接受承保

资格标准可能适用。 ➔ 了解有关处方药承保范围的更多信息.

我们随时准备为您提供帮助。

要提出问题、索取材料的打印副本等，请联系客户服务部： 1-800-942-0247 (TTY: 711)，每周 8 天，上午 00:8 至晚上 00:7。