2022 MA 无 Rx 计划 (HMO)

Medicaid Advantage No Rx 计划为以下人士提供增强的 Medicare 承保范围 不需要处方福利.

• $0 每月保费*
• $0 初级保健就诊的共付额
• 2022 年，No Rx Plan 牙科福利已增加至 $850
• 您可以将这项牙科福利用于 任何牙医 谁将向 CHPW 收费
• 您还将获得一项保护 自付费用最大值

如果您不需要处方药承保但想要牙科和视力承保，此计划可能适合您。 对于通过退伍军人事务部 (VA) 获得可靠处方药保险的个人来说，这是一个不错的选择。

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2022年计划收益一览

覆盖范围包括： 医疗，牙科，视力，健身计划等。
请注意：本计划不提供处方药承保。

➔ 下载福利摘要 - 第 6 页开始的无 Rx 计划 | Resumen de Beneficios (西班牙语) | 摘要福利（中文） | Краткий обзор льгот（俄语） | Tóm Tắt Quyền Lợi（越南语）

提供此计划的地方： 克拉克县、考利茨县、金县、基萨普县、皮尔斯县、斯诺霍米什县、斯波坎县和瑟斯顿县。

	CHPW Medicare的优势	原始医疗保险
超级会员	$0*	B部分保费
愿景	$ 0共付额，每年限制一次考试。 取决于 每两年$ 150 用于处方视觉硬件。	不包括
医药学	不包括	不包括
牙科	0 美元共付额。 取决于 $850 每年综合预防和综合福利限额。	不包括
足疗	0 美元共付额。 取决于 4 每年补充例行检查。	不包括
替代医学	0 美元共付额。 取决于 12访问 针灸、自然疗法和非 Medicare 承保的脊椎指压治疗每年一次。	不包括
健身计划	健身包和 健身房会员	不包括

*您必须继续支付Medicare B部分保费。

承保服务和费用

承保证明

承保范围（EOC） 提供服务的计划详细信息和付款信息，包括共付额、共同保险、限制、事先授权和免赔额。

处方范围

本计划不提供处方药承保。

特别优惠

• 健身计划
• 出院后用餐

提供者和护理设施

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2022年有什么变化吗？

下载 2022 年度变更通知 (ANOC) 审查计划的任何更改。