MA双重计划（HMO SNP）

Medicare Advantage Dual (HMO SNP) 计划为有资格同时享受这两项服务的个人提供额外支持 医疗保险 A 部分和 B 部分 和 苹果健康（医疗补助） 的好处。

• 多达 $4,500 关于预防和综合 牙齿保健
• 季刊 场外交易（OTC） 受益高达 $350
• 75 次单程游乐设施 往返提供者和药房的访问

注意：只要您有资格获得 100% 低收入补贴（“额外帮助”），就可以支付您的月度计划保费。 您的 Medicare B 部分保费必须继续支付，但也可以通过这些补贴支付。 联系我们以了解更多信息： 1-800-942-0247 （TTY中继：711），每周8天，从上午8点到晚上XNUMX点。
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计划福利一览

覆盖范围包括： 医疗、视力、牙科、处方药、非处方药福利、助听器补充剂、交通、健身计划等。

➔ 下载福利摘要——双重计划从第 44 页开始 | Resumen de Beneficios (西班牙语) | 摘要福利（中文） | Краткий обзор льгот（俄语） | Tóm Tắt Quyền Lợi（越南语）

提供此计划的地方： 亚当斯、本顿、奇兰、克拉拉姆、克拉克、考利茨、道格拉斯、富兰克林、格兰特、格雷斯港、杰斐逊、金、基萨普、刘易斯、梅森、奥卡诺根、太平洋、皮尔斯、斯卡吉特、斯诺霍米什、斯波坎、史蒂文斯、瑟斯顿、沃拉沃拉、 Wahkiakum、Whatcom 和 Yakima 县。

	CHPW Medicare的优势	原始医疗保险
高级	0美元*	$0
医药学	仿制药： $ 0美元3.95 品牌药： $ 0美元9.85	不包括
愿景	每年 1 次常规眼科检查 + 最多 $400 对于处方视觉硬件，每2年一次	不包括
牙科	0 美元共付额。 取决于 $4,500 每年为 预防性和综合性服务。	不包括
助听器	$0 共付额考试和试衣。 取决于 $1,700 每年用于助听器和用品。	不包括
足疗	0 美元共付额。 取决于 4 每年补充例行检查。	不包括
替代医学	0 美元共付额。 取决于 12访问 每年。 针灸、自然疗法和非 Medicare 承保的脊椎指压疗法	不包括
交通	75 每年单程前往提供者办公室、医疗中心和药房	不包括
场外交易（OTC）	$350 每3个月花在保健产品上，最多 $1,400 每年	不包括
健身计划	健身包和 健身房会员	不包括

*只要您有资格获得 40.40% 低收入补贴（“额外帮助”），您的每月计划保费为 100 美元。 有关额外帮助的更多信息，请参阅 您的承保证明的第 2 章第 7 节. 您的 Medicare B 部分保费必须继续支付，但也可以通过这些补贴支付。

承保服务和费用

承保证明

冥界 承保范围（EOC） 提供服务的计划详细信息和付款信息，包括共付额、共同保险、限制、事先授权和免赔额。

处方范围

处方药处方集 提供有关费用、限制以及与计划处方药承保相关的其他注意事项的信息。

特别优惠

• 出院后用餐
• 柜台产品
• 乘坐医疗服务
• 助听器和考试范围
• 牙科服务
• 健身计划
• 个性化案例管理

提供者和护理设施

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