Tài nguyên của Nhà cung cấp - Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington - Medicare Advantage

Tài nguyên nhà cung cấp

Tìm các nguồn và biểu mẫu bạn cần để chăm sóc cho các thành viên của chúng tôi. Nếu bạn có bất kỳ câu hỏi nào về việc điền và gửi biểu mẫu trực tuyến hoặc trên giấy, vui lòng liên hệ Dịch vụ chăm sóc khách hàng để được hỗ trợ.

Biểu mẫu và Công cụ

Lưới lợi ích thành viên

Lưới Quyền lợi Thành viên hoạt động như một hướng dẫn tham khảo và không phải là sự đảm bảo cho phạm vi bảo hiểm. Nếu một dịch vụ hoặc phương pháp điều trị không được liệt kê trong lưới lợi ích thành viên, hãy tham khảo Ủy quyền trước danh mục để biết thêm thông tin.

2021 Lưới lợi ích 2020 Lưới lợi ích

Dược

Mã thanh toán hiệu thuốc

RxBin 003858
RxPCN MD
RxGrp CHWA

Khiếu nại Xác định Thanh toán và Bảo hiểm

Để xác định đài thọ của nhà thuốc, vui lòng gọi 1-800-417-8164.

Bạn có thể gửi yêu cầu xem xét xác định phạm vi bảo hiểm bằng cách gửi biểu mẫu Yêu cầu xác định phạm vi bảo hiểm hoặc điền vào biểu mẫu trực tuyến.

➔ Tải xuống Biểu mẫu Yêu cầu Xác định Bảo hiểm

➔ Hoàn thành Yêu cầu Xác định Bảo hiểm của bạn trực tuyến

Nha khoa

CHPW đài thọ cho hội viên 100% chi phí đã lập hóa đơn cho việc phòng ngừa và lên đến số tiền phúc lợi cho các dịch vụ toàn diện. Các nhà cung cấp có thể được hoàn trả cho các dịch vụ được cung cấp bằng cách gửi biểu mẫu ADA bên dưới.

➔ Mẫu đơn yêu cầu bồi thường nha khoa ADA

Vui lòng gửi các biểu mẫu đã hoàn thành qua đường bưu điện đến:

Tuyên bố CHPW
Pô Box 269002
Plano, TX, 75026

Xin lưu ý, CHPW chỉ xử lý các yêu cầu nha khoa cho các thành viên Medicare. Các yêu cầu cho các thành viên Medicaid phải được gửi đến Nhà cung cấp Một.

Thẻ hỗ trợ ngôn ngữ

Các thành viên CHPW có quyền nhận các dịch vụ tiếp cận ngôn ngữ khi họ tham dự cuộc hẹn chăm sóc sức khỏe và có thể xuất trình Thẻ Hỗ trợ Ngôn ngữ cho nhà cung cấp của họ để yêu cầu nhu cầu thông dịch. Các thẻ hỗ trợ ngôn ngữ này có sẵn để các thành viên CHPW tải xuống, in và mang theo trong ví của họ. Nếu bạn có thắc mắc, hãy gọi Dịch vụ khách hàng để được trợ giúp. Đại diện của chúng tôi có sẵn tại 1-800-942-0247 (TTY Relay: Quay số 711) bảy ngày một tuần, từ 8 giờ sáng đến 00 giờ tối

➔ Tải xuống Thẻ hỗ trợ ngôn ngữ

Hướng dẫn thực hành lâm sàng cho các tình trạng y tế mãn tính và các dịch vụ phòng ngừa

Mạng lưới Y tế Cộng đồng của Washington và Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington sử dụng các hướng dẫn cho các bệnh mãn tính (bao gồm các tình trạng sức khỏe hành vi và y tế) và cho các dịch vụ phòng ngừa, như được liệt kê bên dưới. Tham khảo các hướng dẫn dựa trên bằng chứng thích hợp, được đánh giá ngang hàng từ các cơ quan được Quốc gia công nhận. Các hướng dẫn này nhằm giúp hướng dẫn các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc các thành viên của chúng tôi bao gồm CHNW Cascade Select, CHPW Medicare, CHPW Apple Health-Integrated Managed Care, và CHPW Behavioral Health Services Only. Các hướng dẫn này cũng đảm bảo rằng các tiêu chí được sử dụng cho các quyết định quản lý sử dụng là hiện hành.

Tất cả các hướng dẫn đều được xem xét lại ít nhất hai năm một lần. Ủy ban Cải thiện Chất lượng Lâm sàng (CQIC), bao gồm các nhà cung cấp dịch vụ y tế và sức khỏe hành vi và các chuyên gia chất lượng, tham gia đánh giá này và phê duyệt bất kỳ thay đổi nào. Bản sao giấy của các hướng dẫn có sẵn cho các thành viên hoặc nhà cung cấp theo yêu cầu, cũng như tại các liên kết được cung cấp.

➔ Tải xuống Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng hiện tại

Quản lý sử dụng

Quản lý sử dụng là một quá trình xem xét liệu việc chăm sóc có cần thiết về mặt y tế và thích hợp cho bệnh nhân hay không. Quy trình của chúng tôi bao gồm việc sử dụng Ủy quyền trước, xem xét đồng thời và xem xét sau dịch vụ để đảm bảo tính phù hợp, nhu cầu y tế và hiệu quả của các dịch vụ, thủ tục chăm sóc sức khỏe và địa điểm phục vụ thích hợp.

Ai là người nhận xét?

Việc xem xét được thực hiện bởi nhân viên được cấp phép phù hợp, bao gồm - nhưng không giới hạn - y tá, giám đốc y tế và dược sĩ. Nhân viên của Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington sẵn sàng thảo luận về bất kỳ quy trình quản lý sử dụng, ủy quyền hoặc từ chối nào.

Xem xét Ủy quyền Trước là quá trình xem xét một số dịch vụ y tế, phẫu thuật và sức khỏe hành vi. Điều này nhằm đảm bảo sự cần thiết về mặt y tế và sự thích hợp của việc chăm sóc được đáp ứng trước khi các dịch vụ được cung cấp.

Phê duyệt dịch vụ

Nhân viên và nhà cung cấp chương trình Community Health Plan của Washington xác định xem các dịch vụ được chấp thuận hay bị từ chối. Chúng tôi sử dụng thông tin từ bác sĩ của bạn để làm điều này. Chúng tôi cũng xem xét các tiêu chuẩn y tế. Các quyết định của chúng tôi là công bằng và bình đẳng. Chúng tôi tuân theo các quy tắc sau:

  • Việc sử dụng Những người ra quyết định của Ban quản lý phê duyệt hoặc từ chối chỉ dựa trên việc liệu việc chăm sóc và dịch vụ có phù hợp hay không và liệu việc chăm sóc hoặc dịch vụ có được đài thọ hay không.
  • Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington không thưởng cho các nhà cung cấp hoặc những người khác vì đã từ chối bảo hiểm hoặc chăm sóc.
  • Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington không đưa ra các khuyến khích tài chính để khuyến khích những người ra quyết định Quản lý Sử dụng đưa ra các quyết định dẫn đến việc sử dụng dịch vụ hoặc dịch vụ chăm sóc không đầy đủ.

Cách chúng tôi đánh giá các công nghệ mới

Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington cam kết cập nhật các công nghệ mới. Điều này có nghĩa là chúng tôi xem xét các xét nghiệm, thuốc, phương pháp điều trị và thiết bị mới cũng như các cách mới để sử dụng các xét nghiệm, thuốc, phương pháp điều trị và thiết bị hiện tại.

Các công nghệ mới được đánh giá trên cơ sở liên tục. Chúng được phê duyệt dựa trên các tiêu chuẩn bảo vệ sự an toàn của bệnh nhân.

Chúng tôi xử lý các yêu cầu công nghệ mới cho một thành viên cụ thể một cách kịp thời. Chúng được xử lý như yêu cầu ủy quyền trước. Tất cả các yêu cầu đều tuân theo các quyền lợi hiện tại và các giới hạn về phạm vi bảo hiểm. Các thành viên bị từ chối dịch vụ hoặc giới thiệu có quyền gửi kháng nghị.

Để tìm hiểu thêm về quy trình quyết định hoặc liệu một công nghệ mới cụ thể có được Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington chi trả hay không, vui lòng gọi cho nhóm Dịch vụ Khách hàng của chúng tôi theo số 1-800-942-0247 (Chuyển tiếp TTY: Quay số 711), từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8: 00 giờ sáng đến 8 giờ tối

Quyền khiếu nại và tranh chấp thanh toán

Quyền khiếu nại
Nhà cung cấp đã ký hợp đồng: Theo hướng dẫn của Medicare Managed Care, các nhà cung cấp đã ký hợp đồng không có quyền kháng cáo. Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington (CHPW) có một quy trình xem xét để giải quyết các vấn đề yêu cầu nhà cung cấp đã ký hợp đồng. CHPW sẽ nhận được các yêu cầu xem xét lại yêu cầu bồi thường của nhà cung cấp đã ký hợp đồng trong vòng 120 ngày kể từ ngày Thông báo về việc chuyển tiền cho nhà cung cấp (PRA). Bản sao của PRA và tài liệu hỗ trợ (tức là hồ sơ y tế) phải được nộp cùng với yêu cầu.

Nhà cung cấp không có hợp đồng: Theo hướng dẫn của Medicare Managed Care, các nhà cung cấp dịch vụ không có hợp đồng có quyền khiếu nại. Quyền khiếu nại áp dụng cho bất kỳ khiếu nại nào CHPW đã từ chối thanh toán. Yêu cầu kháng nghị thanh toán phải bao gồm bản tuyên bố “Miễn trừ trách nhiệm pháp lý” (WOL) đã điền đầy đủ và có chữ ký. CHPW không thể bắt đầu quy trình kháng cáo mà không có WOL đã ký. Yêu cầu kháng nghị không bao gồm WOL sẽ bị loại bỏ. Yêu cầu kháng nghị thanh toán phải được nộp trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày nhận được PRA. Bản sao của PRA này và tài liệu hỗ trợ phải được gửi cùng với yêu cầu kháng cáo. CHPW phải đưa ra quyết định liên quan đến kháng cáo trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày nhận được yêu cầu kháng cáo.

Nếu CHPW giữ nguyên việc từ chối thanh toán ban đầu sau khi xem xét kháng nghị hoặc không đưa ra quyết định trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày nhận được yêu cầu kháng cáo, CHPW sẽ gửi yêu cầu kháng cáo đến IRE để xem xét. IRE sẽ xem xét đơn kháng cáo và thông báo bằng văn bản cho nhà cung cấp về quyết định. Nếu CHPW giữ nguyên lời từ chối yêu cầu ban đầu, các nhà cung cấp không có hợp đồng có quyền yêu cầu IRE đã ký hợp đồng với CMS xem xét đơn kháng cáo.

Quyền tranh chấp thanh toán
Nhà cung cấp đã ký hợp đồng: Tham khảo Khiếu nại nhà cung cấp đã ký hợp đồng

Nhà cung cấp không có hợp đồng: Theo hướng dẫn của Medicare Managed Care, các nhà cung cấp không có hợp đồng có quyền tranh chấp thanh toán. Quyền tranh chấp thanh toán áp dụng cho bất kỳ khiếu nại nào mà nhà cung cấp tranh chấp số tiền được thanh toán cho một dịch vụ được đài thọ ít hơn số tiền mà Original Medicare sẽ thanh toán. Quyền tranh chấp thanh toán áp dụng cho bất kỳ khiếu nại nào có sự bất đồng giữa nhà cung cấp không có hợp đồng và CHPW về quyết định thanh toán cho một dịch vụ khác với dịch vụ đã lập hóa đơn. Yêu cầu về tranh chấp thanh toán phải được nộp trong vòng 120 ngày theo lịch kể từ ngày PRA. CHPW phải đưa ra quyết định liên quan đến tranh chấp thanh toán trong vòng 30 ngày theo lịch kể từ ngày nhận được tranh chấp thanh toán.

Các tranh chấp về thanh toán sẽ được CMS xem xét vì CHPW được yêu cầu thanh toán cho các nhà cung cấp không có hợp đồng với số tiền tương đương với số tiền mà nhà cung cấp sẽ nhận được nếu nhà cung cấp lập hóa đơn cho Original Medicare. Không thể sử dụng quy trình tranh chấp thanh toán của nhà cung cấp không có hợp đồng để phản đối việc từ chối thanh toán dẫn đến thanh toán bằng không. Việc từ chối thanh toán có thể bị khiếu nại như được mô tả trong phần Khiếu nại nhà cung cấp không có hợp đồng ở trên.

Câu hỏi về quy trình khiếu nại hoặc tranh chấp thanh toán của nhà cung cấp không có hợp đồng có thể được chuyển đến bộ phận Dịch vụ Khách hàng của chúng tôi theo số miễn phí 1-800-942-0247 (TTY 711), 7 ngày trong tuần, từ 8 giờ sáng đến 00 giờ tối

Vui lòng gửi Đánh giá và hoặc Tranh chấp Thanh toán của bạn tới:

Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington
Người nhận: Khiếu nại & Khiếu nại về Medicare Advantage CHPW
1111 Đại lộ Thứ ba, Suite 400
Seattle, WA 98101

Tuân thủ

Tất cả các nhà cung cấp của chúng tôi phải tuân thủ các quy định của tiểu bang và liên bang. Để có danh sách đầy đủ các chính sách và để tìm thêm tài nguyên về Gian lận, Lãng phí và Lạm dụng cũng như Tiết lộ về Quyền sở hữu và Kiểm soát, vui lòng tham khảo Trang Chương trình Tuân thủ.

Chính sách và thủ tục

Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington cung cấp một số chính sách và thủ tục nhất định cho các nhà cung cấp. Nếu bạn cần bản in ra giấy của bất kỳ tài liệu nào của chúng tôi, hãy liên hệ với Đại diện Quan hệ Nhà cung cấp của bạn. Các chính sách hiện tại mà bạn cần quan tâm đến thành viên có thể tham khảo bên dưới.

Xem tất cả các chính sách và thủ tục

BẠN CÓ BIẾT KHÔNG...?

Đào tạo bắt buộc

Các nhà cung cấp phải hoàn thành khóa đào tạo về Gian lận, Lãng phí và Lạm dụng trong vòng 90 ngày kể từ ngày ký hợp đồng với CHPW và hàng năm sau đó. Tất cả nhân viên phòng khám - bao gồm Giám đốc điều hành, lãnh đạo cấp cao, quản lý, nhân viên văn thư / quản trị, bác sĩ và các nhân viên lâm sàng khác - phải được đào tạo này. Các khóa đào tạo có sẵn trên Trang web CMS Medicare Learning Network.

Thêm thông tin có thể được tìm thấy trong của chúng tôi Hướng dẫn nhà cung cấp.

☏ CÓ CÂU HỎI?

Đội ngũ bán hàng

Nhận câu trả lời thực sự
từ những người thực

Điện Thoại: 1-800-944-1247
E-mail: [email được bảo vệ]

x
A.