Hướng dẫn sử dụng cho Nhà cung cấp - Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington - Medicare Advantage

Hướng dẫn nhà cung cấp

Là một nhà cung cấp của CHPW, bạn đã đồng ý cung cấp dịch vụ chăm sóc cho các thành viên đã đăng ký của chúng tôi. Chúng tôi mong được hỗ trợ bạn trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng, dễ tiếp cận đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân — các thành viên của chúng tôi.

Hướng dẫn sử dụng cho nhà cung cấp là một nguồn tài liệu với các thủ tục, chính sách và tài liệu tham khảo để giúp bạn. Hướng dẫn sử dụng CHPW năm 2021 bao gồm các bản sửa đổi có liên quan, cũng như bất kỳ thông tin mới nào. Chúng tôi cập nhật Sổ tay Nhà cung cấp hàng năm để phản ánh những thay đổi này.

Đọc hoặc tải xuống Hướng dẫn sử dụng nhà cung cấp năm 2021 bằng liên kết bên dưới.

➔ Tải xuống Hướng dẫn sử dụng nhà cung cấp năm 2021

Điểm nổi bật của Hướng dẫn sử dụng nhà cung cấp

*Nhấn vào + dưới đây để đọc thêm về từng chủ đề.

Thông báo thay đổi hàng năm

Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington thực hiện các thay đổi hàng năm đối với các quyền lợi cho các Chương trình Medicare Advantage CHPW của chúng tôi. Để xem các thay đổi có hiệu lực từ ngày 1 tháng 2021 năm XNUMX, vui lòng xem lại Thông báo thay đổi hàng năm (ANOC) cho tất cả các tùy chọn kế hoạch năm 2021 của chúng tôi.

Chú thích: Quyền lợi thị lực tiếp tục được quản lý thông qua Kế hoạch Dịch vụ Thị lực (VSP), cung cấp cho các thành viên của chúng tôi một số tùy chọn để nhận gọng kính và ống kính cơ bản trong phạm vi quyền lợi được phép cho mỗi gói sử dụng Mạng lưới lợi thế VSP của các nhà cung cấp.

lợi ích thành viên

Để tìm hiểu thêm về các dịch vụ được bảo hiểm chung, các dịch vụ yêu cầu sự cho phép trước và số tiền chia sẻ chi phí cho các chương trình Medicare Advantage, hãy tham khảo lưới lợi ích thành viên.

Quyền và Trách nhiệm của Nhà cung cấp
  • Được các thành viên của chúng tôi đối xử một cách đàng hoàng và tôn trọng.
  • Để nhận được thông tin chính xác và đầy đủ, tiền sử bệnh để các thành viên chăm sóc.
  • Để mong đợi các thành viên tuân theo các kế hoạch và phác đồ điều trị.
  • Nộp đơn khiếu nại hoặc khiếu nại CHPW và / hoặc một thành viên.
  • Thay mặt thành viên nộp đơn khiếu nại với sự đồng ý của thành viên.
  • Tiếp cận với các chương trình cải tiến chất lượng của CHPW, bao gồm các mục tiêu, quy trình,
    và các kết quả liên quan đến dịch vụ và dịch vụ chăm sóc thành viên.
  • Cộng tác với các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác có liên quan đến việc chăm sóc
  • Để có quyền truy cập vào Quan hệ nhà cung cấp và / hoặc Chăm sóc khách hàng cho các câu hỏi, vấn đề và / hoặc
    mối quan tâm
Trách nhiệm của Nhà cung cấp
  • Thông báo cho các thành viên về quyền tự giới thiệu của họ đối với các dịch vụ nhất định.
  • Cung cấp hoặc sắp xếp các dịch vụ thông dịch cho các thành viên bị khiếm thính hoặc
    ngôn ngữ chính không phải là tiếng Anh.
  • Nhận được sự đồng ý đã được thông báo từ thành viên hoặc từ người được ủy quyền đồng ý về
    thay mặt cho thành viên, trước khi điều trị.
  • Thông báo cho các thành viên về quyền của họ để nộp đơn khiếu nại và cách làm như vậy. Trong trường hợp của một
    sự phàn nàn của thành viên liên quan đến các dịch vụ sức khỏe hành vi cung cấp sự hỗ trợ của
    Thanh tra Sức khỏe Hành vi trong khu vực nơi thành viên cư trú.
  • Sử dụng các thực hành dựa trên nghiên cứu cho các cá nhân, bao gồm cả những thực hành cùng xảy ra
    sức khỏe tâm thần và chẩn đoán phụ thuộc hóa chất.
  • Cung cấp cho các thành viên trưởng thành thông tin bằng văn bản về các chỉ thị trước và quyền
    để làm quà tặng giải phẫu.
  • Hỗ trợ các thành viên nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe không được CHPW đài thọ.
  • Không được loại trừ hoặc xử phạt bởi Văn phòng Tổng Thanh tra (OIG) và
    Cơ quan Dịch vụ Tổng hợp (GSA).
  • Đảm bảo rằng các thành viên có tiếng nói trong việc phát triển các kế hoạch dịch vụ cá nhân, nâng cao
    chỉ thị và kế hoạch xử lý khủng hoảng. Điều này sẽ bao gồm trẻ em và gia đình của chúng (ví dụ như người chăm sóc
    và những người quan trọng khác, cha mẹ, cha mẹ nuôi, người giám hộ được chỉ định / chỉ định, anh chị em ruột),
    và người lớn. Ở mức tối thiểu, các mục tiêu điều trị phải bao gồm lời nói của cá nhân và
    tài liệu phải được bao gồm trong hồ sơ lâm sàng mô tả cách cá nhân nhìn thấy
    sự tiến bộ của anh ấy / cô ấy. Một Kế hoạch Hỗ trợ Đồng nghiệp Cá nhân có thể được kết hợp vào hoặc thêm vào
    đối với Kế hoạch Dịch vụ Cá nhân, dành cho các thành viên đang nhận các dịch vụ sức khỏe hành vi.
  • Thể hiện nỗ lực phối hợp chăm sóc với các dịch vụ xử lý khủng hoảng và các hệ thống đồng minh khác và
    có một quy trình để chuyển tải tất cả các thông tin cần thiết để đảm bảo tiếp tục cung cấp
    các dịch vụ cần thiết về mặt y tế. Các nhà cung cấp Medicare Advantage không được chọn không tham gia Medicare. Các nhà cung cấp có
    chọn không tham gia Medicare có thể được nhận vào mạng lưới cho các ngành kinh doanh khác.
    Các cơ sở phải thông báo cho CHPW về tất cả các trường hợp nhập viện nội trú một cách kịp thời như đã mô tả
    trong phần "Quản lý Chăm sóc" của sách hướng dẫn này, như một điều kiện thanh toán. Bệnh nhân nội trú
    và các dịch vụ khẩn cấp phải có sẵn 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Chấp nhận thanh toán đầy đủ và không yêu cầu thanh toán cho các dịch vụ được bảo hiểm từ thành viên.
    Để truy cập Chương trình Đào tạo Thành viên / Thanh toán Số dư của CHPW, hãy truy cập Tài nguyên nhà cung cấp .
Quyền xem xét thông tin để hỗ trợ ứng dụng

Các nhà cung cấp đã hoặc đang trong quá trình được CHPW cấp giấy chứng nhận có quyền xem xét thông tin xác thực được thu thập trong quá trình cấp giấy chứng nhận, cấp lại chứng chỉ và quá trình xem xét đang diễn ra. Các nhà cung cấp được thông báo về quyền này trong thư xin việc đi kèm với các đơn đăng ký chứng nhận và tái chứng nhận của CHPW.

Thư xin việc mô tả mục đích của quy trình và các bước mà nhà cung cấp phải thực hiện để xem xét thông tin thu thập được. Thông báo này cũng được cung cấp cho nhà cung cấp như một phần của Hướng dẫn sử dụng nhà cung cấp này.

Quyền sửa thông tin sai

Nếu thông tin được cung cấp trên ứng dụng không phù hợp với thông tin thu được qua xác minh nguồn chính, Chuyên gia chứng nhận của CHPW sẽ gửi thông báo bằng văn bản cho nhà cung cấp về sự khác biệt và yêu cầu làm rõ bằng văn bản chính thức.

Thông báo sẽ bao gồm bản tóm tắt thông tin không nhất quán và yêu cầu trả lại phản hồi của nhà cung cấp trong vòng mười bốn (14) ngày làm việc. Thông báo sẽ được gửi điện tử hoặc yêu cầu biên nhận trả lại được chứng nhận và thư từ sẽ được đánh dấu “Bí mật” nếu có.

Nhà cung cấp không được thực hiện bất kỳ chỉnh sửa nào đối với đơn đăng ký đã được nộp và được chứng nhận là đúng và đầy đủ. Tuy nhiên, nhà cung cấp có quyền gửi phụ lục để chỉnh sửa thông tin sai sót do một bên khác gửi. Nếu được ưu tiên, nhà cung cấp có thể thêm lời giải thích cho thông tin sai sót trong đơn đăng ký của họ, bao gồm một tuyên bố có chữ ký và ghi ngày tháng để chứng thực tính chính xác của thông tin được cung cấp, sau đó gửi lại thông tin cho Chuyên gia Chứng nhận CHPW.

Quyền được thông báo về tình trạng đơn đăng ký

Nhà cung cấp có thể yêu cầu xem xét tệp thông tin xác thực của họ bằng cách gọi cho Người quản lý thông tin xác thực theo số (206) 613-8951 Sắp xếp cuộc hẹn. Tất cả các đánh giá phải được thực hiện tại chỗ tại văn phòng CHPW. Người quản lý thông tin xác thực hoặc một thành viên của Nhóm chứng chỉ sẽ đi cùng với nhà cung cấp trong quá trình xem xét tệp.
Các tài liệu có sẵn để xem xét là:

  • Các mục do người nộp đơn gửi
  • Thông tin bảo hiểm sơ suất
  • Thông tin hội đồng cấp phép
  • Câu trả lời truy vấn của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (AMA) hoặc Hiệp hội Xương khớp Hoa Kỳ (AOA)

Tài liệu đánh giá ngang hàng, tài liệu tham khảo hoặc thông tin khác được bảo vệ bởi đánh giá ngang hàng sẽ không được chia sẻ với người nộp đơn. CHPW không bắt buộc phải tiết lộ nguồn thông tin không có được để đáp ứng các yêu cầu xác minh nguồn chính hoặc khi luật pháp cấm tiết lộ. Theo yêu cầu, CHPW sẽ cung cấp cho nhà cung cấp tình trạng đơn đăng ký của họ. Nhà cung cấp được thông báo về quyền này khi họ nhận được thư xin việc kèm theo Đơn đăng ký Chứng nhận và Cấp lại Chứng chỉ của CHPW.

Nhà cung cấp có thể liên hệ với Chuyên gia chứng nhận để biết thông tin về trạng thái của đơn đăng ký chứng nhận của họ. Chuyên gia Chứng nhận sẽ giải thích vị trí của ứng dụng trong quy trình. Chuyên gia Chứng nhận có thể chia sẻ thông tin được phép khác với nhà cung cấp liên quan đến đơn đăng ký của họ.

Chú thích: Xin nhắc lại, trong khi nhà cung cấp đang trong quá trình xác nhận, nhà cung cấp không thể cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho các thành viên CHPW. Các xác nhận quyền sở hữu sẽ bị từ chối nếu nhà cung cấp chưa hoàn thành quy trình xác thực.

Tiếp cận Hồ sơ và Thông tin Sức khỏe Thành viên

Nhà cung cấp sẽ cho phép truy cập hợp lý vào hồ sơ tài chính, hồ sơ y tế và bất kỳ hồ sơ nào khác liên quan đến Thỏa thuận nhà cung cấp của họ cho các đại diện được ủy quyền của CHPW, Người thanh toán và các cơ quan tiểu bang / liên bang có thẩm quyền hiện hành. Quyền truy cập vào các hồ sơ đó sẽ ở phạm vi được pháp luật cho phép và khi cần thiết để đáp ứng các điều khoản của Thỏa thuận nhà cung cấp, hợp đồng liên bang và tiểu bang của CHPW cũng như các yêu cầu pháp lý và công nhận.

Nhà cung cấp sẽ cho phép CHPW tiến hành kiểm tra hồ sơ y tế của thành viên đối với các dịch vụ được chi trả được cung cấp theo Thỏa thuận nhà cung cấp của họ. Việc kiểm tra, đánh giá và sao chép hồ sơ như vậy sẽ được cho phép khi có thông báo hợp lý trong giờ làm việc thông thường.

Các nhà cung cấp có quyền truy cập hợp lý vào hồ sơ thanh toán yêu cầu của CHPW nhằm mục đích kiểm tra lịch sử thanh toán yêu cầu của họ và từ chối yêu cầu theo WAC 284-43-324. Nhà cung cấp sẽ duy trì tất cả thông tin thành viên tuân theo Thỏa thuận nhà cung cấp của họ cũng như các luật và quy định hiện hành của tiểu bang và liên bang. Thông tin thành viên bao gồm, nhưng không giới hạn, hồ sơ y tế, yêu cầu, lợi ích và dữ liệu y tế hoặc hành chính khác có thể nhận dạng cá nhân đối với thành viên.

Bảo mật thông tin y tế

CHPW và nhà cung cấp đều phải phát triển, thực hiện, duy trì và sử dụng các biện pháp bảo vệ hành chính, kỹ thuật và vật lý để bảo vệ một cách hợp lý và thích hợp tính bí mật, tính toàn vẹn và tính sẵn có của thông tin sức khỏe được bảo vệ của mọi thành viên. Điều này áp dụng cho tất cả các định dạng mà CHPW hoặc nhà cung cấp tạo, nhận, duy trì hoặc truyền tải khi thực hiện các nhiệm vụ theo Thỏa thuận nhà cung cấp để bảo vệ sự an toàn của thành viên cũng như quyền riêng tư và bảo mật của thông tin sức khỏe được bảo vệ của thành viên.

Hơn nữa, CHPW và nhà cung cấp phải bảo vệ tất cả thông tin y tế của thành viên bao gồm hồ sơ sức khỏe giấy và / hoặc điện tử chống lại việc mất mát, hư hỏng, trộm cắp, giả mạo và khỏi việc sử dụng trái phép bởi các cá nhân không được phép.

Tiêu chuẩn tài liệu hồ sơ y tế

Một nhà cung cấp dịch vụ phải xây dựng và duy trì hồ sơ y tế cho mỗi thành viên CHPW trong khi thành viên đó là một bệnh nhân tích cực. Nếu thành viên trở thành một bệnh nhân không hoạt động, bệnh án có thể được chuyển đến kho lưu trữ. Nhà cung cấp dịch vụ phải lưu giữ và lưu giữ hồ sơ y tế trong mười (10) năm. Điều này bao gồm tất cả hồ sơ y tế, phim x-quang, mẫu mô, slide và ảnh là tài sản của nhà cung cấp. Tất cả các ghi chú, báo cáo, ... dạng giấy trong hồ sơ bệnh án phải được bảo mật trong thư mục của hội viên hoặc được đính kèm dưới dạng điện tử vào tệp / hồ sơ của hội viên.

Hồ sơ y tế của một thành viên tích cực nên được lưu giữ tại văn phòng của mỗi nhà cung cấp dịch vụ. Nếu thành viên trở thành một bệnh nhân không hoạt động, hồ sơ y tế có thể được lưu giữ bên ngoài. Hồ sơ phải dễ dàng truy xuất. Tất cả hồ sơ y tế, hoạt động và không hoạt động, phải được cung cấp trong vòng 30 ngày kể từ ngày CHPW yêu cầu. Các yêu cầu khẩn cấp cần được đáp ứng tùy theo tình trạng lâm sàng.

Nhà cung cấp dịch vụ phải tuân thủ tất cả các luật và quy định của liên bang, tiểu bang và địa phương liên quan đến hồ sơ y tế và yêu cầu hồ sơ y tế. Tất cả thông tin hồ sơ y tế chỉ được cung cấp bởi nhân viên đã được đào tạo và chỉ khi có Mẫu đơn cho phép bệnh nhân tuân thủ HIPAA đã được điền đầy đủ thông tin và ký tên.

Báo cáo các thay đổi về thông tin nhà cung cấp

Tất cả các nhà cung cấp của CHPW phải thông báo cho CHPW ít nhất sáu mươi (60) ngày trước bất kỳ nhà cung cấp nào
những thay đổi bao gồm, nhưng không giới hạn ở:

  • Nhận dạng thuế
  • Số NPI (Mã định danh nhà cung cấp quốc gia) (cá nhân và / hoặc nhóm)
  • Địa chỉ thanh toán (nhà cung cấp), số điện thoại văn phòng và số fax
  • Thông tin liên hệ của phòng khám (tên, số điện thoại, fax và email) –ie, Điều phối viên chứng nhận, Người quản lý thanh toán, Người quản lý phòng khám)
  • Bổ sung nhà cung cấp (bao gồm ngày có hiệu lực của nhà cung cấp)
  • Các thay đổi đối với các vị trí của nhà cung cấp trong một nhóm
  • Chấm dứt nhà cung cấp (bao gồm ngày chấm dứt nhà cung cấp)
  • Bổ sung / thay đổi địa điểm phòng khám / cơ sở (nếu có, bao gồm ngày có hiệu lực và ngày chấm dứt đối với phòng khám và / hoặc cơ sở của bạn)

Thông báo trước 60 ngày cho các thay đổi sẽ cung cấp cho CHPW thời gian dồi dào để cập nhật tất cả các hệ thống, thông báo cho các thành viên và ngăn chặn sự chậm trễ thanh toán khiếu nại. Các thay đổi của nhà cung cấp và nhóm phải được báo cáo cho CHPW bằng cách điền vào Biểu mẫu Thêm Điều khoản Thay đổi Nhà cung cấp (PACT) và / hoặc Phòng khám và Biểu mẫu Điều khoản Thay đổi Thêm Nhóm (có sẵn trên trang Công cụ và Biểu mẫu Nhà cung cấp trên trang web của chúng tôi. Gửi qua email (các) biểu mẫu đã điền của bạn đến [email được bảo vệ]. Đối với các nhà cung cấp mới yêu cầu thông tin xác thực, vui lòng gửi yêu cầu tới [email được bảo vệ].

Đối với các nhóm nhà cung cấp thông tin xác thực được ủy quyền, vui lòng tham khảo và tuân theo thỏa thuận ủy quyền của bạn. Các nhóm nhà cung cấp thông tin xác thực được ủy quyền phải gửi các bản cập nhật của nhà cung cấp qua email tới [email được bảo vệ].

BẠN CÓ BIẾT KHÔNG...?

Đào tạo bắt buộc

Các nhà cung cấp phải hoàn thành khóa đào tạo về Gian lận, Lãng phí và Lạm dụng trong vòng 90 ngày kể từ ngày ký hợp đồng với CHPW và hàng năm sau đó. Tất cả nhân viên phòng khám - bao gồm Giám đốc điều hành, lãnh đạo cấp cao, quản lý, nhân viên văn thư / quản trị, bác sĩ và các nhân viên lâm sàng khác - phải được đào tạo này. Các khóa đào tạo có sẵn trên Trang web CMS Medicare Learning Network.

Thêm thông tin có thể được tìm thấy trong của chúng tôi Hướng dẫn nhà cung cấp.

☏ CÓ CÂU HỎI?

Đội ngũ bán hàng

Nhận câu trả lời thực sự
từ những người thực

Điện Thoại: 1-800-944-1247
E-mail: [email được bảo vệ]

x
A.