Các câu hỏi thường gặp về sự cho phép trước - Chương trình sức khỏe cộng đồng của Washington - Medicare Advantage

Câu hỏi thường gặp về Ủy quyền trước

Nhấp qua các câu hỏi bên dưới để tìm hiểu thêm về các chính sách và thủ tục ủy quyền trước. Tìm hiểu cách gửi yêu cầu và lý do tại sao các chương trình sức khỏe yêu cầu phê duyệt.

Các câu hỏi thường gặp về Ủy quyền trước

Ủy quyền trước là gì? (PA)
Cho phép trước là sự chấp thuận trước đối với các thủ tục, dịch vụ, thiết bị y tế, vật tư và thuốc cụ thể bởi chương trình sức khỏe của bệnh nhân. Đánh giá trước khi cho phép là quá trình để xác định mức độ cần thiết về mặt y tế của các dịch vụ nói trên phù hợp với các hướng dẫn chăm sóc lâm sàng và tiêu chí quản lý sử dụng. Cho phép Trước là bắt buộc đối với tất cả các trường hợp nhập viện nội trú theo lịch trình (đã lên kế hoạch) và một số dịch vụ được xác định trước, dược phẩm y tế, thủ thuật phẫu thuật, chẩn đoán, trị liệu và hình ảnh.
Tại sao các chương trình sức khỏe yêu cầu sự cho phép trước?

Quy trình cho phép trước cho phép chương trình sức khỏe có cơ hội xem xét các dịch vụ hoặc thuốc nhất định cần thiết như thế nào trong việc điều trị tình trạng bệnh của bạn. Ví dụ, một số biệt dược rất đắt. Trong quá trình xem xét, chương trình sức khỏe có thể quyết định một phương pháp thay thế chung chung hoặc một phương pháp thay thế khác có chi phí thấp hơn có thể hoạt động tốt như nhau trong việc điều trị tình trạng bệnh của bạn.

Sự cho phép trước hạn chế khả năng tiếp cận các dịch vụ và liệu pháp đắt tiền - đặc biệt là các phương pháp điều trị mới. Nó cũng được sử dụng để xác định sự cần thiết về mặt y tế và sự thích hợp của việc chăm sóc.

Làm cách nào để xin phép trước?

Các nhà cung cấp phải gửi ủy quyền trước thông qua cổng quản lý chăm sóc của chúng tôi, JIVA. 

Bạn cũng có thể gửi fax các yêu cầu ủy quyền trước đến số 206-652-7065. Vui lòng kiểm tra số fax ở đầu mỗi biểu mẫu vì nó có thể khác nhau tùy theo yêu cầu. Tìm các biểu mẫu ủy quyền trước ở đây.

Đối với hiệu thuốc, nhà cung cấp phải gửi yêu cầu qua ExpressScripts để được ủy quyền trước, liệu pháp từng bước, không theo công thức hoặc ghi đè giới hạn số lượng. Gọi cho họ theo số 1-800-605-8168 để nói chuyện với một chuyên gia PA.

Tất cả các yêu cầu khác của PA sẽ do nhân viên CHPW giải quyết. Vui lòng liên hệ với đại diện quan hệ nhà cung cấp của bạn để biết thêm thông tin.

Có cần cho phép trước đối với các dịch vụ khẩn cấp không?

Không cần giới thiệu hoặc ủy quyền để điều trị trong Phòng Cấp cứu.

Điều gì xảy ra nếu sự cho phép trước của tôi bị từ chối?

Nếu CHPW từ chối yêu cầu của bạn để quản lý một số dịch vụ, phương pháp điều trị, thiết bị hoặc thuốc theo toa, thành viên có thể khiếu nại quyết định và phải tuân theo giao thức trên các trang khiếu nại và khiếu nại.

Nếu một loại thuốc bị Express Scripts từ chối, các nhà cung cấp có thể khiếu nại quyết định bằng cách gửi thư và
tài liệu, bao gồm ngày và lý do từ chối do ESI đưa ra, để:

Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington
Người nhận: Khiếu nại Medicare Advantage CHPW
1111 Đại lộ Thứ ba, Suite 400
Seattle, WA 98101
Fax: (206) 613-8983

Kháng cáo khẩn cấp chỉ dành cho các tình huống khẩn cấp; hãy gọi 1 (800) 942-0247 (Tổng đài Miễn phí).

Mất bao lâu để có được sự cho phép trước?

CHPW cố gắng xử lý các yêu cầu ủy quyền trong Hợp đồng của Tiểu bang Washington và Liên bang
yêu cầu về sự kịp thời và phù hợp với nhu cầu chăm sóc sức khỏe của hội viên của chúng tôi. Định kỳ
khối lượng yêu cầu tăng có thể ảnh hưởng đến thời gian quay vòng. CHPW cố gắng tuân thủ
các tiến trình xử lý sau:

  • Yêu cầu ủy quyền trước tiêu chuẩn được xử lý trong vòng 14 ngày theo lịch.
  • Các yêu cầu khẩn cấp về mặt lâm sàng được xử lý trong vòng 72 giờ.
Tôi cần nộp tài liệu gì với yêu cầu PA của tôi?

Tài liệu hỗ trợ sự cần thiết về y tế phải được gửi kèm theo yêu cầu Cho phép Trước. Thông tin này hỗ trợ nhu cầu điều trị và gửi thông tin chi tiết về lần nộp ban đầu giúp đảm bảo yêu cầu có thể được xử lý kịp thời.

Ví dụ về các tài liệu thích hợp bao gồm:

  • Tiền sử hiện tại và / hoặc các ghi chú khám bác sĩ giải quyết vấn đề và nhu cầu
    cho các dịch vụ được yêu cầu
  • Kết quả phòng thí nghiệm và / hoặc X quang có liên quan
  • Ghi chú tư vấn chuyên khoa có liên quan
  • Thông tin thích hợp khác để hỗ trợ quá trình ra quyết định

Nhân viên Quản lý Sử dụng CHPW có thể yêu cầu thông tin lâm sàng bổ sung cụ thể qua fax hoặc
qua điện thoại để hoàn tất quá trình ủy quyền.

 

Không tìm thấy câu trả lời bạn đang tìm kiếm?

Dịch vụ khách hàng có thể giúp bạn đi đúng hướng. Gọi cho họ theo số 1-800-942-0247 (TTY Relay: Quay số 7-1-1)

Chia sẻ kinh nghiệm của bạn!

Phản hồi của bạn sẽ giúp chúng tôi cải thiện chương trình quản lý sử dụng của mình. Vui lòng dành vài phút để hoàn thành bản khảo sát ngắn gọn về các quy trình ủy quyền trước của chúng tôi.

HÃY NÓI CHO CHÚNG TÔI NGAY BÂY GIỜ

 

BẠN CÓ BIẾT KHÔNG...?

Đào tạo bắt buộc

Các nhà cung cấp phải hoàn thành khóa đào tạo về Gian lận, Lãng phí và Lạm dụng trong vòng 90 ngày kể từ ngày ký hợp đồng với CHPW và hàng năm sau đó. Tất cả nhân viên phòng khám - bao gồm Giám đốc điều hành, lãnh đạo cấp cao, quản lý, nhân viên văn thư / quản trị, bác sĩ và các nhân viên lâm sàng khác - phải được đào tạo này. Các khóa đào tạo có sẵn trên Trang web CMS Medicare Learning Network.

Thêm thông tin có thể được tìm thấy trong của chúng tôi Hướng dẫn nhà cung cấp.

☏ CÓ CÂU HỎI?

Đội ngũ bán hàng

Nhận câu trả lời thực sự
từ những người thực

Điện Thoại: 1-800-944-1247
E-mail: [email được bảo vệ]

x
A.