Thuốc được Quản lý Chuyên nghiệp - Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington - Medicare Advantage

Cho phép Trước cho Thuốc được Quản lý Chuyên nghiệp

Các loại thuốc được quản lý chuyên nghiệp được liệt kê dưới đây yêu cầu sự cho phép trước.

➔ Danh sách cho phép trước năm 2022 cho các loại thuốc được quản lý chuyên nghiệp

Đối với các loại thuốc được liệt kê là cần có sự cho phép trước, CHPW sử dụng các xác định phạm vi bảo hiểm quốc gia (NCD) và xác định phạm vi bao phủ địa phương (LCD) khi có sẵn. NCD và LCD được thiết lập bởi Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicare (CMS) và có thể truy cập trên trang web CMS hoặc thông qua Noridian, nhà thầu Dịch vụ Medicare của Washington. Nếu tiêu chí CMS không có sẵn, các hướng dẫn MCG hoặc Tiêu chí Bảo hiểm Lâm sàng CHPW sẽ được sử dụng để xác định sự cần thiết về y tế. Đối với các loại thuốc tự quản lý cần có sự cho phép trước, vui lòng liên hệ với Express Scripts tại 1-844-605-8168 hoặc dùng https://www.CoverMyMeds.com để bắt đầu quá trình ủy quyền trước.

Bất kỳ loại thuốc nào phù hợp với các tiêu chí sau đây cũng cần được cho phép trước:

  • Tất cả các loại thuốc và dịch vụ thử nghiệm hoặc nghiên cứu.
  • Tất cả các mã không công khai với khoản phí lớn hơn $ 250.
  • Tất cả sinh học chưa được phân loại.

Dưới đây là danh sách các loại thuốc được quản lý chuyên nghiệp cần có sự cho phép trước. Xin lưu ý rằng điều này có thể không phản ánh danh sách thuốc cập nhật nhất.

Nhấp để mở rộng từng phần. Thuốc được liệt kê theo tên chung, nhưng tham chiếu tên thương hiệu được cung cấp. Ví dụ, nếu bạn đang tìm kiếm Orencia, bạn sẽ cần phải tìm kiếm tên chung của nó, abatacept, trong danh sách. Trong trường hợp này, bạn sẽ cần mở rộng tiêu đề AC, không phải IO.

A, B, C

• Abatacept (chẳng hạn như Orencia)
• Adalimumab (chẳng hạn như Humira)
• Ado-trastuzumab emtansine (chẳng hạn như Kadcyla)
• Advate (yếu tố VIII [yếu tố chống dị ứng, tái tổ hợp]) CHNW và MA
• Adynovate (yếu tố VIII [yếu tố chống dị ứng, tái tổ hợp], pegyl hóa) CHNW và MA
• Afamelanotide (Scenesse)
• Afstyla (yếu tố VIII [yếu tố chống dị ứng, tái tổ hợp]) CHNW và MA
• Agalsidase (chẳng hạn như Fabrazyme) CHNW và MA
• Alemtuzumab (chẳng hạn như Lemtrada)
• Alglucosidase alfa (chẳng hạn như Lumizyme) CHNW và MA
• Chất ức chế Alpha-1 Proteinase ở người (chẳng hạn như Glassia)
• Alphanate (yếu tố kháng yếu tố VIII / yếu tố von Willebrand phức hợp [người]) CHNW và MA
• Alphanine (yếu tố IX [yếu tố chống ưa khô, tinh khiết, không tái tổ hợp]) CHNW và MA
• Aprepitant (chẳng hạn như Cinvanti)
• Alprolix (yếu tố IX, protein dung hợp fc [tái tổ hợp]) CHNW và MA
• Aripiprazole lauroxil (chẳng hạn như Aristada)
• Asparaginase (chẳng hạn như Erwinaze)
• Atezolizumab (chẳng hạn như Tecentriq)
• Avelumab (chẳng hạn như Bavencio)
• AVXS-101 / Onasemnogene abeparvovec (chẳng hạn như Zolgensma) CHNW và MA
• Axicabtagene ciloleucel (chẳng hạn như Yescarta) CHNW và MA
• Bebulin (yếu tố IX, phức hợp) CHNW và MA
• Belantamab Mafodotin (chẳng hạn như Blenrep)
• Beleodaq (belinostat)
• Belimumab (chẳng hạn như Benlysta)
• BeneFIX (yếu tố IX [yếu tố chống dị ứng, tái tổ hợp]) CHNW và MA
• Benralizumab (chẳng hạn như Fasenra)
• Độc tố botulinum (như Botox, Myobloc, Dysport, Xeomin)
• Brentuximab vedotin (chẳng hạn như Adcetris)
• Brexanolone (Zulresso)
• Thuốc tiêm Buprenorphine (như Probuphine, Sublocade)
• Burosumab-twza (chẳng hạn như Crysvita) CHNW và MA
• Chất ức chế C1 esterase (người) (như Berinert, Cinryze, Haegarda, Ruconest) CHNW và MA
• Cabazitaxel (chẳng hạn như Jevtana)
• Caplacizumab (Cablivi)
• Canakinumab (chẳng hạn như Ilaris)
• CEMIPLIMAB-RWLC (chẳng hạn như Libtayo)
• Cerliponase alfa (chẳng hạn như Brineura) CHNW và MA
• Certolizumab pegol (chẳng hạn như Cimzia)
• Cetuximab (chẳng hạn như Erbitux)
• Coagadex (yếu tố X [con người]) CHNW và MA
• Collagenase - Clostridium Histolyticum (chẳng hạn như Xiaflex)
• Copanlisib (chẳng hạn như Aliqopa)
• Corifact (yếu tố XIII [yếu tố chống dị ứng, con người]) CHNW và MA
• Kho chứa Corticotropin (chẳng hạn như Acthar)
• Crizanlizumab-tmca (chẳng hạn như Adakveo) CHNW và MA

Dòng kinh doanh (LOB) Chú giải:
WAH = Washington Apple Health IMC
MA = Medicare Advantage
CHNW = Chọn phân tầng

Nếu không có LOB nào được đánh dấu bên cạnh dịch vụ, thì Thông báo hoặc Ủy quyền sẽ áp dụng cho tất cả LOB cho dịch vụ đó.

DH

• Darbepoetin alfa (chẳng hạn như Aranesp)
• Darzalex (daratumumab)
• Daunorubicin và Cytarabine Liposome (chẳng hạn như Vyxeos)
• Denosumab (chẳng hạn như Prolia, Xgeva)
• Durvalumab (chẳng hạn như Imfinzi)
• Durysta (nhà máy điện sinh học)
• Ecallantide (chẳng hạn như Kalbitor) CHNW và MA
• Eculizumab (Soliris) CHNW và MA
• Edavarone (chẳng hạn như Radicava) CHNW và MA
• Eloctate (yếu tố VIII, protein dung hợp fc [tái tổ hợp]) CHNW và MA
• Elosulfase (chẳng hạn như Vimizim) CHNW và MA
• Emapalumab-lzsg (chẳng hạn như Gamifant) CHNW và MA
• Enfortumab vedotin (Padcev)
• Epoetin alfa (chẳng hạn như Epogen, Procrit, Retacrit)
• Epoetin beta (chẳng hạn như Mircera)
• Esketamine (Spravato)
• Epoprostenol (chẳng hạn như Flolan, Veletri, thuốc chung)
• Eptinezumab (Vyepti)
• Eterplirsen (chẳng hạn như Exondys 51)
• Yếu tố VIII (yếu tố chống bệnh máu khó đông, lợn) CHNW và MA
• Fam-trastuzumab deruxtecan (Enhertu)
• Feiba NF (phức hợp đông tụ chống ức chế) CHNW và MA
• Filgrastim (chẳng hạn như Neupogen, Zarxio, Nivestym)
• Fosnetupitant và Palonosetron (chẳng hạn như Akynzeo)
• Fremanezumab-vrfm (chẳng hạn như Ajovy)
• Fulvestrant (chẳng hạn như Faslodex)
• Galsulfase (chẳng hạn như Naglazyme) CHNW và MA
• Gemtuzumab Ozogamicin (chẳng hạn như Mylotarg)
• Givosiran (chẳng hạn như Givlaari) CHNW và MA
• Golimumab (chẳng hạn như Simponi Aria)
• Golodirsen (chẳng hạn như Vyondys 53) CHNW và MA
• Goserelin Acetate (chẳng hạn như Zoladex)
• Bản phát hành mở rộng Granisetron (chẳng hạn như Sustol)
• Guselkumab (chẳng hạn như Tremfya)
• Helixate FS (yếu tố VIII [yếu tố chống dị ứng, tái tổ hợp]) CHNW và MA
• Hemlibra (emicizumab) CHNW và MA
• Hemofil M (yếu tố VIII [yếu tố chống bệnh máu khó đông, ở người]) CHNW và MA
• Histrelin Acetate (chẳng hạn như Supprelin LA, Vantas)
• Humate-P (phức hợp yếu tố von Willebrand) CHNW và MA
• Các dẫn xuất của axit hyaluronic (như Euflexxa, Gel-One, Synvisc)
• Hydroxyprogesterone caproate (chẳng hạn như Makena)

Dòng kinh doanh (LOB) Chú giải:
WAH = Washington Apple Health IMC
MA = Medicare Advantage
CHNW = Chọn phân tầng

Nếu không có LOB nào được đánh dấu bên cạnh dịch vụ, thì Thông báo hoặc Ủy quyền sẽ áp dụng cho tất cả LOB cho dịch vụ đó.

IO

• Ibalizumab (chẳng hạn như Trogarzo)
• Bỏ qua (chẳng hạn như Boniva)
• Icatibant (chẳng hạn như Firazyr) CHNW và MA
• Idelvion (yếu tố IX, protein dung hợp fc [tái tổ hợp]) CHNW và MA
• Idursulfase (chẳng hạn như Elaprase) CHNW và MA
• Iluvien (fluocinolone acetonide)
• Imiglucerase (chẳng hạn như Cerezyme)
• Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) (chẳng hạn như Bivigam, Carimune NF Nanofiltered, Flebogamma DIF, Gammagard Liquid, Gammagard S / D <1 mcg / dL trong dung dịch 5%, Gammaked, Gammaplex, Gamunex-C, Octagam, Privigen Liquid)
• Globulin miễn dịch tiêm dưới da (như Cuvitru, Hizentra)
• Inebilizumab (chẳng hạn như Uplizna) CHNW và MA
• Các sản phẩm Infliximab để truyền IV (như Remicade, Inflectra, Renflexis, Ixifi)
• Inotuzumab ozogam (chẳng hạn như Besponsa)
• Ipilimumab (chẳng hạn như Yervoy)
• Isatuximab (Sarclisa)
• Ixinity (yếu tố IX [yếu tố chống ưa khô, tái tổ hợp]) CHNW và MA
• Jivi (yếu tố VIII [yếu tố chống dị ứng, tái tổ hợp], pegylated-aucl) CHNW và MA
• Koate (yếu tố VIII [yếu tố chống ưa chảy máu, con người]) CHNW và MA
• Koate-DVI (yếu tố VIII [yếu tố chống bệnh máu khó đông, ở người]) CHNW và MA
• Kogenate (yếu tố VIII [yếu tố chống dị ứng, tái tổ hợp]) CHNW và MA
• Kovaltry (yếu tố VIII [yếu tố chống dị ứng, tái tổ hợp]) CHNW và MA
• Lanadelumab (chẳng hạn như Takhzyro) CHNW và MA
• Lanreotide (chẳng hạn như Somatuline Depot)
• Laronidase (như Aldurazyme) CHNW và MA
• Leuprolide Acetate (chẳng hạn như Eligard, Fensolvi, Lupron Deopt, Lupron Depot-Ped)
• Luspatercept-aamt (chẳng hạn như Reblozyl) CHNW và MA
• Lutetium Lu 177 dotatate (chẳng hạn như Lutathera) CHNW và MA
• Mepolizumab (chẳng hạn như Nucala)
• Mogamulizumab (chẳng hạn như Poteligeo)
• Mononine (yếu tố IX [yếu tố chống ưa khô, tinh khiết, không tái tổ hợp]) CHNW và MA
• Natalizumab (chẳng hạn như Tysabri)
• Nelarabine (chẳng hạn như Arranon)
• Nivolumab (chẳng hạn như Opdivo)
• Novoeight (yếu tố VIII [yếu tố chống dị ứng, tái tổ hợp]) CHNW và MA
• NovoSeven RT (yếu tố VIIa [yếu tố chống dị ứng, tái tổ hợp]) CHNW và MA
• Nusinersen (chẳng hạn như Spinraza) CHNW và MA
• Nuwiq (yếu tố VIII [yếu tố chống dị ứng, tái tổ hợp]) CHNW và MA
• Obinutuzumab (chẳng hạn như Gazyva)
• Obizur (yếu tố VIII [yếu tố chống dị ứng, tái tổ hợp]) CHNW và MA
• Ocrelizumab (chẳng hạn như Ocrevus)
• Dạng Octreotide-Depot để tiêm bắp (chẳng hạn như Sandostatin)
• Omalizumab (chẳng hạn như Xolair)
• Oncaspar (pegaspargase)
• Ozurdex (dexamethasone)

Dòng kinh doanh (LOB) Chú giải:
WAH = Washington Apple Health IMC
MA = Medicare Advantage
CHNW = Chọn phân tầng

Nếu không có LOB nào được đánh dấu bên cạnh dịch vụ, thì Thông báo hoặc Ủy quyền sẽ áp dụng cho tất cả LOB cho dịch vụ đó.

PS

• Paclitaxel liên kết với protein (chẳng hạn như Abraxane)
• Paliperidone palmitate (chẳng hạn như Invega Trinza, Invega Sustenna)
• Palivizumab (chẳng hạn như Synagis)
• Panitumumab (chẳng hạn như Vectibix)
• Patisiran (Onpattro)
• Pegfilgrastim (tất cả các sản phẩm)
• Pegloticase (chẳng hạn như Krystexxa)
• Pembrolizumab (chẳng hạn như Keytruda)
• Pemetrexed (chẳng hạn như Alimta)
• Pertuzumab (chẳng hạn như Perjeta)
• Pertuzumab / Trastuzumab / Hyaluronidase (Phesgo)
• Polatuzumab Vedotin-piiq (chẳng hạn như Polivy)
• Profilnine SD (yếu tố IX, phức hợp) CHNW và MA
• Provenge (Sipuleucel-T)
• Ramucirumab (chẳng hạn như Cyramza)
• Ravulizumab (chẳng hạn như Ultomiris) CHNW và MA
• Rebinyn (yếu tố IX [yếu tố chống dị ứng, tái tổ hợp], glycopegyl hóa) CHNW và MA
• Tái tổ hợp (yếu tố VIII [yếu tố kháng bệnh, tái tổ hợp]) CHNW và MA
• Reslizumab (chẳng hạn như Cinqair)
• Quảng cáo lại (fluocinolone acetonide)
• Rilonacept (chẳng hạn như Arcalyst)
• Sản phẩm Rituximab (chẳng hạn như Rituxan, Rituxan hycela)
• Rixubis (yếu tố IX [yếu tố chống dị ứng, tái tổ hợp]) CHNW và MA
• Rolapitant (chẳng hạn như Varubi)
• Romidepsin (chẳng hạn như Istodax)
• Romiplostim (chẳng hạn như Nplate)
• Sacituzumab govitecan (Trodelvy)
• Sargramostim (chẳng hạn như Leukine)
• Sebelipase (chẳng hạn như Kanuma) CHNW và MA
• Somatotropin (như Genotropin, Humatrope, Norditropin, Serostim, Zorbtive)

Dòng kinh doanh (LOB) Chú giải:
WAH = Washington Apple Health IMC
MA = Medicare Advantage
CHNW = Chọn phân tầng

Nếu không có LOB nào được đánh dấu bên cạnh dịch vụ, thì Thông báo hoặc Ủy quyền sẽ áp dụng cho tất cả LOB cho dịch vụ đó.

TZ

• Tafasitamab (chẳng hạn như Monjuvi)
• Taliglucerase (chẳng hạn như Elelyso)
• Tbo-filgrastim (chẳng hạn như Granix)
• Teprotumumab (Tepezza) CHNW và MA
• Tildrakizumab (chẳng hạn như Ilumya)
• Tisagenlecleucel-t (chẳng hạn như Kymriah) CHNW và MA
• Tocilizumab (chẳng hạn như Actemra)
• Trastuzumab (chẳng hạn như Herceptin)
• Treprostinil (chẳng hạn như Remodulin)
• Tretten (yếu tố XIII a-tiểu đơn vị [tái tổ hợp]) CHNW và MA
• Triamcinolone ace xr 1mg (chẳng hạn như Zilretta)
• Triptorelin Pamoate (chẳng hạn như Trelstar, Triptodur)
• Ustekinumab (chẳng hạn như Stelara)
• Vedolizumab (chẳng hạn như Entyvio)
• Velaglucerase (chẳng hạn như Vpriv)
• Vestronidase (chẳng hạn như Mepsevii)
• Vonvendi (yếu tố von Willebrand [tái tổ hợp]) CHNW và MA
• Voretigene neparvovec-rzyl (chẳng hạn như Luxterna) CHNW và MA
• Wilate (phức hợp yếu tố von Willebrand [con người]) CHNW và MA
• Xyntha (yếu tố VIII [yếu tố kháng bệnh, tái tổ hợp]) CHNW và MA
• Yutiq (fluocinolone acetonide)
• Ziv-aflibercept (chẳng hạn như Zaltrap)

Dòng kinh doanh (LOB) Chú giải:
WAH = Washington Apple Health IMC
MA = Medicare Advantage
CHNW = Chọn phân tầng

Nếu không có LOB nào được đánh dấu bên cạnh dịch vụ, thì Thông báo hoặc Ủy quyền sẽ áp dụng cho tất cả LOB cho dịch vụ đó.

 

Tiêu chí bảo hiểm lâm sàng

Để xem Chính sách Quản lý Sử dụng cho Quyền lợi Thuốc Y tế, vui lòng truy cập trang Ủy quyền Trước.

Công thức

Để xem các công thức hiện tại của Medicare, vui lòng truy cập Bảo hiểm thuốc theo toa .

BẠN CÓ BIẾT KHÔNG...?

Đào tạo bắt buộc

Các nhà cung cấp phải hoàn thành khóa đào tạo về Gian lận, Lãng phí và Lạm dụng trong vòng 90 ngày kể từ ngày ký hợp đồng với CHPW và hàng năm sau đó. Tất cả nhân viên phòng khám - bao gồm Giám đốc điều hành, lãnh đạo cấp cao, quản lý, nhân viên văn thư / quản trị, bác sĩ và các nhân viên lâm sàng khác - phải được đào tạo này. Các khóa đào tạo có sẵn trên Trang web CMS Medicare Learning Network.

Thêm thông tin có thể được tìm thấy trong của chúng tôi Hướng dẫn nhà cung cấp.

☏ CÓ CÂU HỎI?

Đội ngũ bán hàng

Nhận câu trả lời thực sự
từ những người thực

Điện Thoại: 1-800-944-1247
E-mail: [email được bảo vệ]

x
A.