Cho phép Trước về Sức khỏe Thể chất - Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington - Medicare Advantage

Cho phép trước về sức khỏe thể chất

Xem lại các hướng dẫn sử dụng y tế và phẫu thuật để biết tổng quan về các dịch vụ yêu cầu sự cho phép trước.

➔ 2021 Hướng dẫn Sử dụng Y tế và Phẫu thuật

Một số thủ tục nhất định có thể yêu cầu sự cho phép trước, chẳng hạn như các thủ tục xét nghiệm di truyền không liên quan đến mang thai, các dịch vụ ngoại trú và chuyên khoa, cấy ghép, hình ảnh / X quang, quy trình phẫu thuật và các dịch vụ nội trú. Các phương pháp điều trị phải được cho phép trước bao gồm thiết bị y tế lâu bền, chân tay giả, vật tư y tế, dịch vụ điều tra thử nghiệm và thuốc, điều dưỡng tư nhân và sức khỏe tại nhà.

Khi gửi yêu cầu ủy quyền trước cho bất kỳ ví dụ nào trong số này, bạn phải gửi tài liệu thích hợp để hỗ trợ việc ra quyết định và cho thấy sự cần thiết về mặt y tế.

Các tài liệu liên quan bao gồm:

  • Lịch sử bệnh nhân hiện tại và / hoặc các ghi chú khám sức khỏe chứng minh vấn đề
  • Kết quả phòng thí nghiệm hoặc X quang có liên quan
  • Ghi chú tư vấn chuyên khoa có liên quan
  • Thông tin thích hợp khác

Thuốc được quản lý chuyên nghiệp

Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington (CHPW) yêu cầu sự cho phép trước đối với một số loại thuốc được quản lý chuyên nghiệp. MCG các hướng dẫn được sử dụng để xác định mức độ cần thiết về y tế trong trường hợp không có Tiêu chí Bảo hiểm Lâm sàng CHPW.

➔ Nhấp vào đây để xem Thuốc được Quản lý Chuyên nghiệp và Quyền lợi về Thuốc Y tế

Thiết bị y tế lâu bền và các nguồn cung cấp khác

Thiết bị y tế và các nguồn cung cấp khác cần được cho phép trước để xác định sự cần thiết về mặt y tế. Phạm vi bảo hiểm được xác định theo tiêu chí quốc gia hoặc địa phương do Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) đưa ra. Nếu không có sẵn, CHPW sử dụng Tiêu chí Bảo hiểm Lâm sàng (xem các chính sách bên dưới).

Trang thiết bị y tế được định nghĩa theo cách sau:

Thiết bị y tế bền

Thiết bị y tế bền được coi là bền là thiết bị có thể chịu được việc sử dụng nhiều lần, chẳng hạn như loại vật dụng được cho thuê. Các vật dụng y tế có tính chất tiêu dùng, chẳng hạn như miếng lót tiểu tiện, miếng lót lông cừu, ống thông tiểu, băng ace, tất đàn hồi, khẩu trang phẫu thuật, khăn trải giường và túi không được coi là “bền” theo nghĩa của định nghĩa. Có những mặt hàng khác, mặc dù có bản chất bền, nhưng có thể thuộc các danh mục bảo hiểm khác, chẳng hạn như vật tư, dụng cụ chỉnh hình và chân tay giả. Các hạng mục chỉnh hình và chân tay giả bao gồm, nhưng không giới hạn ở, nẹp, chân tay giả và mắt.

Thiết bị y tế

Thiết bị y tế được định nghĩa là thiết bị chủ yếu và thường được sử dụng cho các mục đích y tế và thường không hữu ích trong trường hợp không có bệnh tật hoặc thương tích. Trong hầu hết các trường hợp, sẽ không cần tài liệu để chứng minh liệu một hạng mục cụ thể của thiết bị có bản chất y tế hay không. Tuy nhiên, một số trường hợp sẽ yêu cầu tài liệu bao gồm lời khuyên của các tổ chức và cơ sở y tế địa phương và chuyên gia trong lĩnh vực y học vật lý và phục hồi chức năng. Nếu thiết bị mới trên thị trường, trước khi tìm kiếm lời khuyên chuyên môn, có thể cần phải lấy thông tin từ nhà cung cấp hoặc nhà sản xuất giải thích về thiết kế, mục đích, hiệu quả và phương pháp sử dụng thiết bị trong gia đình cũng như kết quả bất kỳ thử nghiệm hoặc nghiên cứu lâm sàng nào đã được thực hiện.

CHPW coi thiết bị y tế lâu bền (DME), dụng cụ chỉnh hình và chân tay giả là cần thiết về mặt y tế khi đáp ứng các tiêu chí hiện hành. Các mặt hàng DME có các đặc điểm sau và phải đáp ứng các yêu cầu sau:

  • Được bác sĩ kê đơn
  • Đơn hàng có chữ ký của bác sĩ, không phải đóng dấu
  • Có thể chịu được sử dụng nhiều lần
  • Được sử dụng chủ yếu và thông thường để phục vụ mục đích y tế
  • Thích hợp để sử dụng tại nơi ở hoặc nơi ở của khách hàng
  • Đáp ứng định nghĩa của DME

Ngoại lệ: Lệnh DME có thể được ký bởi nhà cung cấp không phải là bác sĩ trong một số trường hợp nhất định:

  • Quản lý hoặc theo dõi thuốc (chẳng hạn như kiểm tra đường huyết, theo dõi đường huyết liên tục, hoặc bơm insulin) hoặc truyền tại nhà
  • Dụng cụ hô hấp (chẳng hạn như mặt nạ hoặc ống CPAP)
  • Máy hút sữa
  • DME yêu cầu khi thành viên đang ở trong cơ sở (SNF, Phục hồi chức năng Nội trú, Chăm sóc Cấp tính Dài hạn hoặc bệnh viện. Chữ ký sẽ được yêu cầu đối với các thành viên trong dịch vụ chăm sóc giám hộ, gia đình người lớn hoặc chăm sóc dài hạn.

Một số thiết bị y tế lâu bền, chân tay giả và vật tư y tế cần có sự cho phép trước. Dưới đây là ví dụ về các mặt hàng phổ biến yêu cầu ủy quyền. Xin lưu ý rằng đây không phải là một danh sách đầy đủ.

  • Thuốc kích thích tăng trưởng xương
  • Thiết bị nén ngực
  • C-Pap / Bi-Pap
  • Dinh dưỡng đường ruột (21 tuổi trở lên)
  • Bơm ruột
  • Giường bệnh và phụ kiện
  • Ôxy
  • Máy thở
  • Xe lăn / Xe tay ga
  • Vết thương Vac

Những cân nhắc đặc biệt

Cho thuê: CHPW tuân theo hướng dẫn của HCA bằng cách áp dụng phí thuê DME đối với việc mua thiết bị cuối cùng. (Một số DME chỉ dùng để mua. Nên kiểm tra các quy tắc liên quan đến thuê so với mua.)

Sửa:

  • Việc sửa chữa bất kỳ DME nào phải đáp ứng các tiêu chí liên quan về nhu cầu y tế, bao gồm cả sự cho phép trước nếu được yêu cầu đối với thiết bị mới tương tự.
  • Việc sửa chữa chỉ được xem xét đối với thiết bị do khách hàng sở hữu sau khi hết thời hạn bảo hành. Bất kỳ sửa chữa nào đối với DME phải đáp ứng các tiêu chí liên quan về nhu cầu y tế, bao gồm cả sự cho phép trước nếu được yêu cầu đối với thiết bị mới tương tự.
  • Nhà cung cấp có trách nhiệm kiểm tra phạm vi bảo hành trước khi gửi yêu cầu sửa chữa DME. Phạm vi bảo hành sẽ được xem xét, cùng với chi phí sửa chữa, tại thời điểm đánh giá để cho phép trước.
  • Việc sửa chữa không yêu cầu đánh giá trực tiếp với bác sĩ nhưng cần có chữ ký của bác sĩ trên đơn đặt hàng

Thay thế:

  • Việc thay thế bất kỳ DME nào phải đáp ứng các tiêu chí liên quan về nhu cầu y tế, bao gồm cả sự cho phép trước nếu được yêu cầu đối với thiết bị mới tương tự.
  • Bất kỳ yêu cầu thay thế DME nào đều phải bao gồm tài liệu về đánh giá trực tiếp hiện tại (trong vòng 3 tháng) của bác sĩ điều trị và nhà trị liệu, nếu có thể, cho thấy nhu cầu y tế đối với thiết bị của thành viên.
  • CHPW không thanh toán cho việc thay thế thiết bị, dụng cụ hoặc vật tư đã được bán, tặng, bị mất, bị hỏng, bị phá hủy hoặc bị đánh cắp do sự bất cẩn, sơ suất, liều lĩnh, cố ý hoặc lạm dụng của khách hàng trừ khi được phép theo quy tắc chương trình HCA.

Có thể tìm thêm thông tin về Hướng dẫn Chăm sóc cho Thiết bị Y tế Bền trong chính sách này.

Tiêu chí bảo hiểm lâm sàng

Để xem Chính sách Quản lý Sử dụng cho Quyền lợi Thuốc Y tế, vui lòng truy cập trang Ủy quyền Trước.

BẠN CÓ BIẾT KHÔNG...?

Đào tạo bắt buộc

Các nhà cung cấp phải hoàn thành khóa đào tạo về Gian lận, Lãng phí và Lạm dụng trong vòng 90 ngày kể từ ngày ký hợp đồng với CHPW và hàng năm sau đó. Tất cả nhân viên phòng khám - bao gồm Giám đốc điều hành, lãnh đạo cấp cao, quản lý, nhân viên văn thư / quản trị, bác sĩ và các nhân viên lâm sàng khác - phải được đào tạo này. Các khóa đào tạo có sẵn trên Trang web CMS Medicare Learning Network.

Thêm thông tin có thể được tìm thấy trong của chúng tôi Hướng dẫn nhà cung cấp.

☏ CÓ CÂU HỎI?

Đội ngũ bán hàng

Nhận câu trả lời thực sự
từ những người thực

Điện Thoại: 1-800-944-1247
E-mail: [email được bảo vệ]

x
A.