Cho phép Trước - Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington - Medicare Advantage

Ủy quyền trước

Đánh giá Ủy quyền Trước là quá trình xem xét một số dịch vụ y tế, phẫu thuật và sức khỏe hành vi theo các tiêu chí hoặc hướng dẫn đã thiết lập. Chúng tôi sử dụng sự cho phép trước, xem xét đồng thời và sau xem xét để đảm bảo tính phù hợp, nhu cầu y tế và hiệu quả của các dịch vụ, thủ tục và cơ sở chăm sóc sức khỏe được cung cấp. Đây được gọi là quản lý sử dụng. Nó đảm bảo rằng sự cần thiết về mặt y tế và sự thích hợp của việc chăm sóc trước khi thực hiện các dịch vụ.

Vui lòng tham khảo Hướng dẫn Bảo hiểm Quốc gia và / hoặc Hướng dẫn Bảo hiểm Địa phương. Việc không nhận được sự cho phép trước được yêu cầu có thể dẫn đến một yêu cầu bị từ chối. Các dịch vụ tuân theo phạm vi bảo hiểm, giới hạn và loại trừ quyền lợi như được mô tả trong hướng dẫn về bảo hiểm của chương trình.

Lưu ý: Các bản cập nhật năm 2022 cho trang này sẽ sớm ra mắt. Dưới đây, vui lòng tìm thông tin về năm 2021.

Nhà cung cấp nên gửi yêu cầu ủy quyền trước thông qua Cổng thông tin quản lý chăm sóc của chúng tôi, JIVA. Trong cổng thông tin, bạn có thể kiểm tra tính đủ điều kiện và trạng thái ủy quyền, in thư chấp thuận và gửi yêu cầu trực tuyến 24/7. Đối với các vấn đề về đăng ký hoặc hỗ trợ kỹ thuật, hãy liên hệ với Bộ phận Hỗ trợ Cổng tại [email được bảo vệ].

Truy cập Cổng thông tin  Yêu cầu tài khoản cổng thông tin

Danh sách cho phép Trước và Nguyên tắc Sử dụng

Xem lại hướng dẫn sử dụng hiện tại của chúng tôi cho từng khu vực yêu cầu sự cho phép trước. Các danh sách này cung cấp thông tin về các yêu cầu thông báo đối với việc nhập viện nội trú, các chương trình ngoại trú, các yêu cầu và thời hạn ủy quyền chung. Danh sách Ủy quyền Trước không bao gồm tất cả. Các dịch vụ tùy thuộc vào phạm vi quyền lợi, các giới hạn và loại trừ. Vui lòng liên hệ với bộ phận Dịch vụ Khách hàng để xác minh các quyền lợi và phạm vi bảo hiểm của thành viên. Bạn cũng có thể xác minh phạm vi bảo hiểm trong Cổng thông tin quản lý chăm sóc. Đối với các giới hạn bảo hiểm của Medicare, vui lòng tham khảo Hướng dẫn Bảo hiểm Quốc gia và / hoặc Hướng dẫn Bảo hiểm Địa phương.

Chọn loại ủy quyền trước của bạn:

Quyền lợi hành vi trước

Điều trị chăm sóc sức khỏe tâm thần bao gồm các chương trình ngoại trú, phân tích hành vi ứng dụng và lạm dụng chất gây nghiện, có thể yêu cầu sự cho phép hoặc thông báo trước. Nếu bạn không chắc liệu một dịch vụ có được đài thọ hay không, hãy tham khảo hướng dẫn sử dụng các dịch vụ sức khỏe hành vi.

TÌM HIỂU THÊM

Cho phép trước hiệu thuốc

Một số loại thuốc, bao gồm cả thuốc được quản lý chuyên nghiệp, cần phải có sự cho phép trước. Tìm thông tin về liệu pháp từng bước, quản lý thuốc hoặc ghi đè giới hạn số lượng. Truy cập danh sách hiện tại của các hiệu thuốc trong mạng lưới và tìm hiểu loại thuốc nào được đề cập trong danh mục thuốc.

TÌM HIỂU THÊM

Cho phép trước về sức khỏe thể chất

Một số dịch vụ, thủ tục hoặc phương pháp điều trị có thể yêu cầu sự cho phép trước. Hầu hết các dịch vụ nội trú đều được đài thọ, nhưng không phải tất cả. Bệnh nhân sẽ cần phải đáp ứng các yêu cầu nhất định để được cấp phép trước. Vật tư y tế, thiết bị y tế lâu bền và chân tay giả cũng có thể yêu cầu sự cho phép trước. Đại diện dịch vụ của nhà cung cấp có thể giúp xác minh các quyền lợi và phạm vi bảo hiểm.

TÌM HIỂU THÊM

Tài nguyên và Biểu mẫu Bổ sung

Các hình thức

Nếu bạn muốn gửi fax các yêu cầu ủy quyền trước của mình, hãy điền vào biểu mẫu thích hợp và gửi fax đến số được liệt kê trên biểu mẫu. Nếu bạn không thấy biểu mẫu thích hợp trong danh sách, vui lòng kiểm tra Tài nguyên nhà cung cấp .

Tiêu chí bảo hiểm lâm sàng

Chúng tôi sử dụng một số nguồn lực để xác định xem liệu một can thiệp cụ thể có cần thiết về mặt y tế hay không. Mỗi trường hợp được đánh giá bằng cách sử dụng các tiêu chí thích hợp, cũng tính đến thông tin trường hợp riêng lẻ.

Chúng tôi dựa vào Nguyên tắc MCG được công nhận trên toàn quốc làm nguồn chính cho các khuyến nghị dựa trên bằng chứng về bảo hiểm y tế. Ngoài ra, chúng tôi đã tạo Tiêu chí Bảo hiểm Lâm sàng (CCC) cho các tình huống không được giải quyết theo Nguyên tắc MCG. Đối với các quyết định cần thiết về sức khỏe hành vi về sức khỏe hành vi, chúng tôi sử dụng các tiêu chí của Hệ thống sử dụng mức độ chăm sóc cho các dịch vụ tâm thần và cai nghiện (LOCUS), tiêu chí MCG và tiêu chí của Hiệp hội Y học nghiện Hoa Kỳ (ASAM) cho các rối loạn do sử dụng chất gây nghiện. Bạn có thể tham khảo tài liệu LOCUS / CALOCUS được cung cấp bên dưới.

CHPW sử dụng các quyết định về phạm vi bảo hiểm quốc gia của Trung tâm Medicare và Dịch vụ Medicare (CMS) và các quyết định về phạm vi bảo hiểm tại địa phương (LCD), nếu có. NCD và LCD có sẵn thông qua Noridian, Nhà thầu thu phí dịch vụ Medicare của Washington, hoặc có thể truy cập chúng trên trang web CMS. Nếu tiêu chí CMS không có sẵn, thì Nguyên tắc MCG và / hoặc CCC của CHPW sẽ được sử dụng.

Các giám đốc y tế của chúng tôi sẽ xem xét tuổi tác, hoàn cảnh xã hội, các bệnh đồng mắc và sự sẵn có của các dịch vụ trong cộng đồng của người đăng ký khi đưa ra các quyết định đánh giá việc sử dụng. Các hướng dẫn này có sẵn để tham khảo bên dưới.

Bạn cũng có thể truy cập các tiêu chí trực tuyến thông qua Cổng thông tin quản lý chăm sóc.

Yêu cầu chung và Tuyên bố từ chối

Các dịch vụ cho một chương trình cụ thể có thể không phải là quyền lợi được bảo hiểm. Vui lòng xác minh trực tuyến thông qua HealthMAPS, tiếp xúc Dịch vụ chăm sóc khách hàng, hoặc tham khảo Lưới lợi ích thành viên.

Tài liệu cần thiết để hỗ trợ việc ra quyết định

Vui lòng cung cấp tài liệu với yêu cầu hỗ trợ nhu cầu y tế. Ví dụ về các tài liệu thích hợp bao gồm:

  • Tiền sử hiện tại và / hoặc các ghi chú khám bác sĩ giải quyết vấn đề và nhu cầu về các dịch vụ được yêu cầu. Hiện tại có nghĩa là trong vòng sáu tháng qua, hoặc gần đây hơn tùy thuộc vào tình trạng.
  • Các kết quả phòng thí nghiệm và / hoặc X quang có liên quan.
  • Ghi chú tham vấn chuyên khoa có liên quan.
  • Thông tin thích hợp khác.
Nhập viện nội trú

CHPW yêu cầu thông báo về tất cả các trường hợp nhập viện nội trú, theo kế hoạch và khẩn cấp, trong vòng 24 giờ hoặc ngày làm việc tiếp theo.

Tất cả các đợt tuyển sinh theo kế hoạch đều cần có sự cho phép trước.

Thông tin ủy quyền trước năm 2021

Cách CHPW xác định sự cho phép trước

Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington và các nhà cung cấp của nó sử dụng các hướng dẫn chăm sóc được viết bởi các chuyên gia trong lĩnh vực y học và sức khỏe hành vi. Những hướng dẫn này giúp nhà cung cấp biết khi nào nên sử dụng một số phương pháp điều trị nhất định và những vấn đề cần lưu ý. Để yêu cầu một bản sao của các tiêu chí được sử dụng khi đưa ra quyết định, vui lòng liên hệ với bộ phận dịch vụ khách hàng 7 ngày một tuần tại 1-800-942-0247 từ 8 giờ sáng đến 8 giờ XNUMX chiều

Các tài nguyên này có thể bao gồm MCG Guidelines®, các quyết định về bảo hiểm Medicare, các tiêu chuẩn quốc gia, chuyên môn của các bác sĩ được hội đồng chứng nhận về các chuyên khoa hiện hành và các tài liệu về tiêu chí bảo hiểm y tế của Community Health Plan of Washington. Một người bình duyệt thích hợp (giám đốc y tế, dược sĩ hoặc phó giám đốc lâm sàng) luôn sẵn sàng để thảo luận về bất kỳ sự cho phép hoặc từ chối nào.

Chúng tôi tuân theo các quy tắc sau:
  • Việc sử dụng Những người ra quyết định của Ban quản lý phê duyệt hoặc từ chối chỉ dựa trên việc liệu việc chăm sóc và dịch vụ có phù hợp hay không và liệu việc chăm sóc hoặc dịch vụ có được đài thọ hay không.
  • Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington không thưởng cho các nhà cung cấp hoặc những người khác vì đã từ chối bảo hiểm hoặc chăm sóc.
  • Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington không đưa ra các khuyến khích tài chính để khuyến khích những người ra quyết định Quản lý Sử dụng đưa ra các quyết định dẫn đến việc sử dụng dịch vụ hoặc dịch vụ chăm sóc không đầy đủ.

Các câu hỏi về Quy trình Xem xét Ủy quyền Trước?

Tham khảo ý kiến ​​của chúng tôi trang Hỏi đáp cho các câu hỏi ủy quyền trước.

BẠN CÓ BIẾT KHÔNG...?

Đào tạo bắt buộc

Các nhà cung cấp phải hoàn thành khóa đào tạo về Gian lận, Lãng phí và Lạm dụng trong vòng 90 ngày kể từ ngày ký hợp đồng với CHPW và hàng năm sau đó. Tất cả nhân viên phòng khám - bao gồm Giám đốc điều hành, lãnh đạo cấp cao, quản lý, nhân viên văn thư / quản trị, bác sĩ và các nhân viên lâm sàng khác - phải được đào tạo này. Các khóa đào tạo có sẵn trên Trang web CMS Medicare Learning Network.

Thêm thông tin có thể được tìm thấy trong của chúng tôi Hướng dẫn nhà cung cấp.

☏ CÓ CÂU HỎI?

Đội ngũ bán hàng

Nhận câu trả lời thực sự
từ những người thực

Điện Thoại: 1-800-944-1247
E-mail: [email được bảo vệ]

x
A.