Quản lý Y tế - Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington - Medicare Advantage

Quản lý sức khỏe

Cung cấp dịch vụ chăm sóc để quản lý các tình trạng sức khỏe phức tạp

Nhóm Dịch vụ Y tế của chúng tôi cung cấp một cách tiếp cận mạnh mẽ để đánh giá hiệu quả của dịch vụ chăm sóc mà các thành viên nhận được. Thông qua việc xác định rủi ro, nhu cầu và mục tiêu, chúng tôi phát triển các kế hoạch hành động và cung cấp các mức độ chăm sóc đặc biệt cho các thành viên dễ bị tổn thương nhất của chúng tôi. Điều này liên quan đến việc điều phối nhiều loại dịch vụ để đảm bảo rằng các nhu cầu của các thành viên được đáp ứng.

Chúng tôi giám sát quá trình quản lý sức khỏe bằng các đánh giá sử dụng dịch vụ chăm sóc cũng như phân tích xác định khả năng điều phối chăm sóc, quản lý bệnh tật và các thành viên có thể gặp rủi ro do sử dụng không đúng các nguồn lực chăm sóc. Các nhà cung cấp của chúng tôi có thể truy cập các tài nguyên quản lý sức khỏe cho bệnh nhân theo nhiều cách, thông qua yêu cầu ủy quyền trước hoặc thông qua giới thiệu quản lý trường hợp.

Nhà cung cấp có thể giới thiệu bệnh nhân sử dụng Biểu mẫu giới thiệu quản lý hồ sơ. Vui lòng fax biểu mẫu đã hoàn thành tới số 206-642-7073 hoặc gửi bản sao quét qua email tới [email được bảo vệ]

Các chương trình dịch vụ y tế

Chúng tôi cung cấp nhiều chương trình khác nhau tuân theo các hướng dẫn cụ thể để đảm bảo các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của chúng tôi hiệu quả và hiệu quả. Nhóm Dịch vụ Y tế của chúng tôi sử dụng các hướng dẫn dựa trên bằng chứng và lâm sàng làm công cụ trong quy trình quản lý sức khỏe.

Nhóm Dịch vụ Y tế bao gồm các nhân viên y tế và phi kỹ thuật trong các lĩnh vực sau:

  • Quản lý hồ sơ
  • Giới thiệu SSI và SNAP
  • Quản lý sử dụng / Ủy quyền trước
  • Chương trình huấn luyện sức khỏe
  • Nhà y tế
  • Quản lý sử dụng
  • Chương trình Đánh giá và Điều phối Bệnh nhân (PRC).

Tiếp tục và Chuyển đổi Chăm sóc

Đôi khi, quyền lợi của hội viên có thể được chuyển từ chương trình hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính sang chương trình khác hoặc hết hạn trong quá trình điều trị thông qua việc chấm dứt hợp đồng, không đăng ký hoặc hết các quyền lợi hiện có. Vào những lúc như thế này, chúng tôi thúc đẩy sự liên tục và chuyển tiếp suôn sẻ và liền mạch của việc chăm sóc và tích hợp các dịch vụ cần thiết về mặt y tế. Bằng cách này, không làm gián đoạn việc chăm sóc của hội viên hoặc thuốc kê đơn trong khi cố gắng duy trì mối quan hệ giữa hội viên và nhà cung cấp trong suốt quá trình.

Nhân viên Dịch vụ Y tế sẽ làm việc trực tiếp với các thành viên để tạo điều kiện cho các nỗ lực phối hợp của các nhà cung cấp để hỗ trợ sự liên tục và chuyển đổi sang dịch vụ chăm sóc khác khi cần thiết. Họ sẽ liên hệ với các cơ quan cộng đồng hoặc giới thiệu đến hỗ trợ công cộng nếu thích hợp và được thành viên ủy quyền. Họ cũng sẵn sàng hỗ trợ các nhà cung cấp điều phối các dịch vụ và chương trình thích hợp có sẵn cho các thành viên từ các nguồn như:

  • Người quản lý chăm sóc
  • Dịch vụ Thông dịch và Vận chuyển
  • Dịch vụ nha khoa
  • Nhà y tế
  • Mạng lưới hỗ trợ khu vực cho các dịch vụ sức khỏe tâm thần
  • Các dịch vụ về Rối loạn Sử dụng Chất
  • Dịch vụ Người cao tuổi và Người khuyết tật, bao gồm các dịch vụ tại gia đình và cộng đồng
  • Các cơ sở điều dưỡng lành nghề và các chương trình dân cư dựa vào cộng đồng
  • Các dịch vụ của Bộ Y tế và Quyền lực Y tế Địa phương

Chương trình Điều phối và Đánh giá Bệnh nhân (PRC)

Chương trình Phối hợp và Đánh giá Bệnh nhân (PRC) giúp các thành viên sử dụng các dịch vụ y tế của họ một cách an toàn và thích hợp.

Một số thành viên nhận được sự chăm sóc từ một số bác sĩ khác nhau và sử dụng các hiệu thuốc khác nhau. Họ có thể sử dụng phòng cấp cứu rất nhiều. Họ có thể có nhiều loại thuốc giống nhau. Khi chăm sóc không được phối hợp có thể gây nguy hiểm. Đôi khi chúng tôi xếp những người này vào CHND Trung Hoa vì những yếu tố này. Các thành viên phải đáp ứng các tiêu chí được xác định trong WAC 182-501-0135 để đủ điều kiện tham gia chương trình này.

Các thành viên được chọn cho PRC phải chọn một dịch vụ chăm sóc chính nhà cung cấp dịch vụdược, và bệnh viện. Nếu thành viên không chọn nhà cung cấp, chúng tôi sẽ chọn họ cho thành viên. Các thành viên trong CHNDTH chỉ phải đến những nhà cung cấp này. Nếu một thành viên ở PRC đến bất kỳ nhà cung cấp nào khác mà không có giấy giới thiệu, thì thành viên đó phải trả tiền cho dịch vụ.

Một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính đảm bảo việc chăm sóc y tế và kê đơn được phối hợp vì sức khỏe và sự an toàn của hội viên. PRC làm cho điều này trở nên khả thi. Các thành viên ở lại chương trình PRC ít nhất 2 năm theo quy định của luật tiểu bang.

Tiêu chí và Hướng dẫn Quản lý Chăm sóc Lâm sàng

Chúng tôi tuân theo các quy tắc sau:

  • Việc sử dụng Những người ra quyết định của Ban quản lý phê duyệt hoặc từ chối chỉ dựa trên việc liệu việc chăm sóc và dịch vụ có phù hợp hay không và liệu việc chăm sóc hoặc dịch vụ có được đài thọ hay không.
  • CHPW không thưởng cho các nhà cung cấp hoặc những người khác vì đã từ chối bảo hiểm hoặc chăm sóc.
  • CHPW không đưa ra các khuyến khích tài chính để khuyến khích những người ra quyết định của Ban Quản lý Sử dụng đưa ra các quyết định dẫn đến việc sử dụng dịch vụ hoặc dịch vụ chăm sóc không đầy đủ.

Các nhân viên luôn sẵn sàng thảo luận về quy trình quản lý sức khỏe và những người bình duyệt thích hợp (giám đốc y tế, dược sĩ hoặc phó giám đốc lâm sàng) luôn sẵn sàng thảo luận về bất kỳ ủy quyền hoặc từ chối nào của ban quản lý. Các chính sách và / hoặc tiêu chí lâm sàng có liên quan được cung cấp theo yêu cầu.

Để liên hệ với nhân viên của chúng tôi và những người đánh giá ngang hàng, vui lòng gọi 1-800-942-0247 (TTY Relay: Quay số 711).

BẠN CÓ BIẾT KHÔNG...?

Đào tạo bắt buộc

Các nhà cung cấp phải hoàn thành khóa đào tạo về Gian lận, Lãng phí và Lạm dụng trong vòng 90 ngày kể từ ngày ký hợp đồng với CHPW và hàng năm sau đó. Tất cả nhân viên phòng khám - bao gồm Giám đốc điều hành, lãnh đạo cấp cao, quản lý, nhân viên văn thư / quản trị, bác sĩ và các nhân viên lâm sàng khác - phải được đào tạo này. Các khóa đào tạo có sẵn trên Trang web CMS Medicare Learning Network.

Thêm thông tin có thể được tìm thấy trong của chúng tôi Hướng dẫn nhà cung cấp.

☏ CÓ CÂU HỎI?

Đội ngũ bán hàng

Nhận câu trả lời thực sự
từ những người thực

Điện Thoại: 1-800-944-1247
E-mail: [email được bảo vệ]

x
A.