Sự cho phép Trước Đảm bảo Bạn Đang được Chăm sóc Thích hợp
Bảo hiểm của bạn không tự động chi trả cho tất cả các thủ tục, thuốc theo toa, thiết bị y tế hoặc các dịch vụ khác mà bạn có thể cần. Nhà cung cấp dịch vụ y tế của bạn sẽ cần phải gửi giấy phép trước cho một số dịch vụ, thuốc và thiết bị.
Bạn không cần phải gửi yêu cầu ủy quyền trước. Bác sĩ của bạn sẽ làm việc với nhóm của chúng tôi tại Community Health Plan of Washington (CHPW) để xác định xem một dịch vụ có được đài thọ hay không. Nhà cung cấp dịch vụ y tế của bạn chịu trách nhiệm gửi các yêu cầu ủy quyền trước cho CHPW. Tuy nhiên, bạn có trách nhiệm làm theo yêu cầu.
Để khám phá các dịch vụ và phương pháp điều trị phổ biến yêu cầu sự cho phép trước, vui lòng tham khảo Danh sách cho phép Trước và Hướng dẫn Sử dụng có trên Trang Ủy quyền Trước của Nhà cung cấp.
CHPW quyết định chấp thuận hay từ chối yêu cầu như thế nào?
Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington và các nhà cung cấp của nó sử dụng các hướng dẫn chăm sóc được viết bởi các chuyên gia trong lĩnh vực y học và sức khỏe hành vi. Những hướng dẫn này giúp nhà cung cấp biết khi nào nên sử dụng một số phương pháp điều trị nhất định và những vấn đề cần lưu ý. Nếu yêu cầu cho phép trước của bác sĩ bị từ chối, bạn có quyền khiếu nại quyết định. Gửi kháng nghị có nghĩa là chúng tôi sẽ xem xét lại quyết định của mình. Tìm hiểu thêm thông tin về quy trình kháng nghị.
Để yêu cầu một bản sao của các tiêu chí được sử dụng khi đưa ra quyết định, vui lòng liên hệ với Bộ phận Dịch vụ Khách hàng tại 1-800-942-0247 (TTY Relay: Quay số 711) 7 ngày trong tuần từ 8 giờ sáng đến 00 giờ tối, từ Thứ Hai đến Thứ Sáu.
Bảo hiểm thuốc theo toa
Quyền lợi thuốc theo toa trong chương trình của bạn không bao gồm tất cả các loại thuốc. Một số có thể yêu cầu sự cho phép trước khi chúng tôi sẽ bao trả chúng. Xem danh sách các loại thuốc được đài thọ theo toa của bạn. Bất kỳ loại thuốc nào không xuất hiện trong công thức của chúng tôi đều cần có sự cho phép trước. Hãy tham khảo của chúng tôi trang lợi ích thuốc theo toa để biết thêm thông tin chi tiết.
Nếu bạn hiện đang dùng một loại thuốc không có trong danh mục thuốc, bạn có thể yêu cầu CHPW Medicare Advantage đưa ra một ngoại lệ đối với các quy tắc bảo hiểm của chúng tôi. Nhấp để tìm hiểu thêm về các trường hợp ngoại lệ và xác định phạm vi bảo hiểm.
Cách chúng tôi đánh giá các công nghệ mới
Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington cam kết cập nhật các công nghệ mới. Điều này có nghĩa là chúng tôi xem xét các xét nghiệm, thuốc, phương pháp điều trị và thiết bị mới cũng như các cách mới để sử dụng các xét nghiệm, thuốc, phương pháp điều trị và thiết bị hiện tại.
Các công nghệ mới được đánh giá trên cơ sở liên tục. Chúng được phê duyệt dựa trên các tiêu chuẩn bảo vệ sự an toàn của bệnh nhân.
Chúng tôi xử lý các yêu cầu công nghệ mới một cách kịp thời. Chúng được xử lý dưới dạng yêu cầu ủy quyền trước. Tất cả các yêu cầu đều phải tuân theo các quyền lợi hiện tại và giới hạn bảo hiểm. Các thành viên bị từ chối dịch vụ hoặc giới thiệu có quyền gửi khiếu nại.
Để tìm hiểu thêm về quy trình quyết định hoặc liệu một công nghệ mới cụ thể có được Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington chi trả hay không, vui lòng gọi cho nhóm Dịch vụ Khách hàng của chúng tôi theo số 1-800-942-0247 (TTY Relay: Quay số 711), từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 00 giờ chiều
Câu hỏi thường gặp về sự cho phép trước của thành viên
Tôi có cần phải gửi yêu cầu ủy quyền trước không?
Không, đối với bất kỳ dịch vụ hoặc thuốc nào cần được phê duyệt, nhà cung cấp của bạn biết cách gửi giấy phép cho chúng tôi.
Tôi đã nhận được một phương pháp điều trị cụ thể trong quá khứ, nhưng bây giờ nó không nằm trong chương trình của tôi. Tôi có thể làm gì?
Đối với các dịch vụ cần thiết về mặt y tế, sự cho phép trước đóng vai trò như một hướng dẫn cho những gì bảo hiểm sẽ và sẽ không chi trả. Có thể có một phương pháp điều trị thay thế, chẳng hạn như một loại thuốc hoặc dịch vụ theo toa tương tự, được chương trình đài thọ. Trong trường hợp đó, bác sĩ sẽ chuyển bạn sang dịch vụ này. Tuy nhiên, nếu bạn cần một phương pháp điều trị cụ thể hiện chưa được đài thọ, bạn có thể yêu cầu chúng tôi đưa ra một ngoại lệ đối với các quy tắc bảo hiểm của chúng tôi. Chúng tôi sẽ tính đến nhu cầu sức khỏe của bạn khi chúng tôi đưa ra quyết định của mình. Tìm hiểu thêm về các trường hợp ngoại lệ của phạm vi bảo hiểm.
Yêu cầu của bác sĩ về một phương pháp điều trị mà tôi cần đã bị từ chối. Tôi có thể làm gì không?
Có, bạn có thể nộp đơn kháng cáo. Kháng cáo là yêu cầu xem xét lại quyết định đã được đưa ra. Tìm hiểu làm thế nào để gửi một.
Bạn có câu hỏi hoặc cần giúp đỡ?
Nhân viên của Chương trình Y tế Cộng đồng của Quản lý Sử dụng Washington (UM) sẵn sàng thảo luận về quy trình này hoặc bất kỳ vấn đề nào của UM tại 1-800-942-0247 (TTY: Quay số 711). Nếu được yêu cầu, hỗ trợ ngôn ngữ sẽ được cung cấp miễn phí.
Bạn có biết rằng một số loại thuốc theo toa có sẵn dưới dạng nguồn cung cấp trong 90 ngày không? Thuốc mà bạn sử dụng lâu dài để kiểm soát sức khỏe của mình được gọi là “thuốc duy trì”. Nguồn cung cấp trong 90 ngày giúp bạn dễ dàng tiếp tục dùng thuốc mà bạn cần để cảm thấy tốt nhất. Bạn cũng có thể đủ điều kiện để nhận thuốc dài hạn của mình thông qua hình thức giao hàng miễn phí tại nhà.
