Là một thành viên, bạn có quyền khiếu nại nếu bạn có vấn đề hoặc lo lắng về dịch vụ chăm sóc bạn nhận được với các nhà cung cấp của chúng tôi, hoặc bảo hiểm chăm sóc sức khỏe trong chương trình của chúng tôi. Chúng tôi coi trọng mối quan tâm của bạn và coi đó là cơ hội để cải thiện dịch vụ và dịch vụ chăm sóc.
Sổ tay Chính sách Khiếu nại & Khiếu kiện
Sổ Tay Chính Sách Khiếu Nại & Khiếu Nại của Medicare Advantage (MA) được thiết kế để giúp bạn hiểu các quyền của mình khi bạn có khiếu nại, cách nộp đơn kháng cáo hoặc khiếu nại, cũng như cách thức hoạt động của các quy trình kháng cáo và khiếu nại.
Sổ tay Chính sách Khiếu nại và Khiếu nại của Medicare Advantage:
- Sổ tay Chính sách Khiếu nại & Giải quyết tranh chấp năm 2026 – Tiếng Anh
- Sổ tay Chính sách Khiếu nại & Giải quyết Khiếu nại năm 2026 – Tiếng Tây Ban Nha
- Sổ tay Chính sách Khiếu nại & Giải quyết tranh chấp năm 2025 – Tiếng Anh
- Sổ tay Chính sách Khiếu nại & Giải quyết Khiếu nại năm 2025 – Tiếng Tây Ban Nha
Bạn luôn có tùy chọn liên hệ trực tiếp với Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS) nếu bạn lo lắng bằng cách gọi 1-800-MEDICARE (TTY: 1-877-486-2048) hoặc gửi Đơn Khiếu nại Medicare.
Khiếu nại, Khiếu nại và Quyết định Bảo hiểm
Các Quyết định Khiếu nại, Khiếu nại và Bảo hiểm là gì?
A khiếu nại là một lời phàn nàn. Bạn có thể khiếu nại với chương trình sức khỏe của mình nếu bạn không hài lòng với chất lượng chăm sóc hoặc dịch vụ bạn nhận được tại các phòng khám của chúng tôi, bạn gặp vấn đề với việc chăm sóc hoặc vấn đề thanh toán.
CHPW sẽ giữ bí mật về than phiền của bạn. Chúng tôi sẽ cho bạn biết chúng tôi đã nhận được khiếu nại của bạn trong vòng hai ngày làm việc và sẽ cố gắng giải quyết khiếu nại của bạn ngay lập tức. Chúng tôi sẽ giải quyết khiếu nại của bạn trong vòng 45 ngày và cho bạn biết điều gì đã xảy ra.
Ví dụ về Khiếu nại
Ví dụ: bạn sẽ nộp đơn khiếu nại nếu bạn lo lắng về những điều như:
- chất lượng chăm sóc của bạn
- thời gian chờ đợi cuộc hẹn hoặc trong phòng chờ
- hành vi của nhà cung cấp của bạn
- khả năng tiếp cận ai đó qua điện thoại hoặc nhận thông tin bạn cần
- sự sạch sẽ hoặc tình trạng của văn phòng nhà cung cấp của bạn
- sự lịch sự của các dịch vụ chúng tôi cung cấp cho bạn
An kháng cáo là khi bạn muốn chúng tôi xem xét lại quyết định mà chúng tôi đã đưa ra về những phúc lợi mà chương trình của bạn đài thọ hoặc những gì chúng tôi sẽ trả. Bạn có thể yêu cầu kháng cáo khi dịch vụ hoặc giấy giới thiệu bị từ chối.
Ví dụ về khiếu nại
Ví dụ: bạn có thể kháng nghị nếu bạn nghĩ rằng chúng tôi:
- sẽ không chấp thuận thanh toán cho dịch vụ chăm sóc mà bạn tin rằng cần được đài thọ
- đang ngừng thanh toán cho dịch vụ chăm sóc bạn cần
- hoặc chưa thanh toán cho một thủ tục hoặc dịch vụ y tế cụ thể mà bạn nghĩ là nên được bao trả
A xác định phạm vi bảo hiểm là bước đầu tiên bạn thực hiện để yêu cầu phán quyết về quyền lợi thuốc theo toa Phần D. Khi chúng tôi quyết định đài thọ, chúng tôi sẽ đưa ra quyết định có thanh toán hay không cho một loại thuốc Phần D và phần chia sẻ chi phí của bạn là bao nhiêu. Bạn cũng có thể yêu cầu quyết định đài thọ đối với thuốc theo toa Phần D thông qua quy trình kháng cáo.
Cách nộp yêu cầu của bạn
Có hai loại yêu cầu: Tiêu chuẩn và xúc tiến (nhanh hơn). Nếu bạn hoặc nhà cung cấp của bạn cho rằng việc chờ đợi quyết định sẽ khiến sức khỏe của bạn gặp nguy hiểm, bạn có thể yêu cầu cấp tốc. Nếu bạn cho rằng chúng tôi cần xem xét bất kỳ thông tin bổ sung nào, bạn phải nhanh chóng gửi thông tin đó cho chúng tôi. Chúng tôi sẽ xem xét yêu cầu của bạn và đưa ra quyết định trong vòng 72 giờ (ba ngày theo lịch). Nếu chúng tôi quyết định sức khỏe của bạn không gặp nguy hiểm, chúng tôi sẽ tuân theo khung thời gian thông thường để đưa ra quyết định của mình. Tìm hiểu về quy trình và những gì mong đợi bên dưới.
Có bốn cách để nộp đơn khiếu nại, kháng cáo hoặc yêu cầu xác định bảo hiểm:
- Gọi số chúng tôi tại 1-800-942-0247 (TTY: 711), 8 giờ sáng đến 00 giờ tối, bảy ngày một tuần
- Fax biểu mẫu đã điền của bạn tới 206-652-7010.
Đối với các khiếu nại khẩn cấp về mặt lâm sàng, hãy fax biểu mẫu đã điền của bạn tới số 206-652-7011. - email yêu cầu bằng văn bản hoặc biểu mẫu của bạn đến địa chỉ được liệt kê bên dưới
- Cung cấp yêu cầu bằng văn bản của bạn hoặc biểu mẫu trực tiếp đến địa chỉ được liệt kê dưới đây
Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington
Người nhận: CHPW Điều phối viên Khiếu nại Medicare Advantage
1111 Đại lộ Thứ ba, Suite 400
Seattle, WA 98101
Chúng tôi có thể giúp. Để được hỗ trợ nộp đơn hoặc để kiểm tra trạng thái yêu cầu của bạn, hãy liên hệ với bộ phận dịch vụ khách hàng tại 1-800-942-0247 (TTY: 711), 8 giờ sáng đến 00 giờ tối, bảy ngày một tuần.
Biểu mẫu và Thông tin
Các hình thức
Tìm các biểu mẫu và thông tin bạn có thể cần:
Chọn ra người đại diện
Người đại diện được chỉ định là người thân, bạn bè, người bênh vực, bác sĩ, hoặc một người khác mà bạn cho phép thay mặt bạn để giải quyết khiếu nại, xác định bảo hiểm hoặc kháng cáo. Nếu bạn muốn chỉ định một người đại diện, cả bạn và người đại diện của bạn phải hoàn thành biểu mẫu bên dưới và gửi qua đường bưu điện đến Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington.
Thanh tra người thụ hưởng Medicare
Thanh tra người thụ hưởng Medicare giúp bạn giải quyết các khiếu nại, khiếu kiện và yêu cầu thông tin. Người này là người bênh vực giúp đỡ các khiếu nại và vi phạm các quyền. Thanh tra người thụ hưởng Medicare đảm bảo thông tin có sẵn về những điều sau:
- Những điều bạn cần biết để đưa ra quyết định chăm sóc sức khỏe phù hợp với bạn
- Các quyền và sự bảo vệ của bạn theo Medicare
- Cách bạn có thể giải quyết vấn đề
Quy trình và Điều gì sẽ xảy ra
Tìm hiểu thêm về các quy trình, yêu cầu và thời hạn xác định khiếu nại, kháng nghị và bảo hiểm bên dưới. Nếu bạn có thắc mắc hoặc cần hỗ trợ, vui lòng liên hệ với Dịch vụ khách hàng CHPW tại 1-800-942-0247 (TTY: 711).
Appeals
Nếu bạn đang gửi kháng nghị, một số bước nhất định sẽ được thực hiện để xử lý yêu cầu của bạn. Nếu quyết định cuối cùng trong quy trình kháng nghị đồng ý với hành động ban đầu của chúng tôi, bạn có thể cần phải thanh toán cho các dịch vụ bạn nhận được trong quá trình kháng nghị. Dưới đây là các bước trong quy trình kháng nghị:
Bước 1: Khiếu nại về Medicare Advantage CHPW
Bạn có Ngày lịch 65 kể từ ngày CHPW Medicare Advantage từ chối thư yêu cầu kháng cáo. Bạn hoặc người đại diện của bạn có thể gửi yêu cầu kháng cáo hoặc cung cấp thông tin về trường hợp của bạn qua điện thoại, trực tiếp, bằng văn bản hoặc qua fax tới 206-652-7010.
Đối với các kháng cáo khẩn cấp về mặt lâm sàng, hãy fax mẫu đơn đã hoàn thành của bạn tới 206-652-7011. Trong vòng 72 giờ, chúng tôi sẽ xác nhận bằng văn bản rằng chúng tôi đã nhận được đơn kháng cáo của bạn. Bạn có thể chọn một người, bao gồm luật sư hoặc nhà cung cấp, để đại diện cho bạn và hành động thay mặt bạn. Bạn phải ký vào mẫu đơn đồng ý cấp cho người này quyền đại diện cho bạn.
CHPW Medicare Advantage không chi trả bất kỳ khoản phí hoặc khoản thanh toán nào cho người đại diện của bạn; đó là trách nhiệm của bạn. Trước hoặc trong quá trình kháng cáo, bạn hoặc người đại diện của bạn có thể xem xét hồ sơ, hồ sơ bệnh án hoặc bất kỳ tài liệu nào khác được xem xét trong quá trình kháng cáo. Nếu bạn muốn bản sao của các hướng dẫn được sử dụng để đưa ra quyết định của chúng tôi, chúng tôi sẽ cung cấp miễn phí cho bạn. Chúng tôi sẽ giữ bí mật kháng cáo của bạn. Chúng tôi sẽ gửi cho bạn quyết định của chúng tôi bằng văn bản trong vòng Ngày lịch 30 cho các yêu cầu tiêu chuẩn và 72 giờ cho kháng cáo nhanh, trừ khi chúng tôi thông báo cho bạn rằng chúng tôi cần thêm thời gian.
Đánh giá của chúng tôi sẽ không mất nhiều thời gian hơn Ngày lịch 30 trừ khi bạn cung cấp sự đồng ý bằng văn bản cho việc gia hạn.
Bước 2: Đánh giá độc lập
Nếu CHPW Medicare Advantage giữ nguyên quyết định từ chối sau khi xem xét lại Phần B hoặc C Cấp độ 1 của bạn, chúng tôi sẽ tự động gửi đơn kháng cáo của bạn đến Cơ quan đánh giá độc lập (IRE) để kháng cáo Cấp độ 2.
Nếu chúng tôi giữ nguyên quyết định từ chối sau khi bạn kháng cáo Phần D Cấp độ 1, bạn quyết định có muốn tiếp tục quy trình kháng cáo và nộp đơn kháng cáo khác hay không, điều này có nghĩa là đơn kháng cáo của bạn sẽ được chuyển đến IRE để xem xét Cấp độ 2 của quy trình kháng cáo. Chúng tôi sẽ gửi cho bạn một thông báo bằng văn bản, trong đó nêu rõ cách thức nộp đơn kháng cáo Cấp độ 2, các thời hạn bạn phải tuân thủ và cách liên hệ với IRE. IRE sẽ xử lý việc xem xét lại đơn kháng cáo trong vòng Ngày lịch 30.
Bước 3: Phiên điều trần hành chính
Nếu bạn không đồng ý với quyết định của IRE, bạn có 60 ngày nộp đơn xin điều trần với Thẩm phán Luật Hành chính (ALJ) thuộc Văn phòng Điều trần và Kháng cáo Medicare (OMHA). Bạn chỉ có thể yêu cầu kháng cáo này nếu số tiền bị từ chối được đề cập là lớn hơn hoặc bằng 190 đô la. Không có giới hạn về thời gian xử lý.
Bước 4: Hội đồng Phúc thẩm Medicare (MAC)
Nếu bạn không đồng ý với quyết định này, bạn có thể kháng cáo lần thứ tư lên MAC. Bạn có 60 ngày dương lịch để nộp đơn, kể từ khi nhận được quyết định kháng cáo từ OMHA. Không có giới hạn về thời gian xử lý.
Bạn có thể tìm thấy mẫu đơn OMHA trên trang web mẫu đơn OMHA: https://www.hhs.gov/about/agencies/omha/filing-an-appeal/forms/index.html
Bước 5: Xem xét tư pháp
Nếu bạn không đồng ý với quyết định của MAC, bạn có Ngày lịch 60 nộp đơn kháng cáo lên Tòa án Liên bang. Bạn chỉ có thể đạt đến cấp độ kháng cáo này nếu số tiền đang được đề cập là lớn hơn hoặc bằng 1,900 đô la. Bạn có trách nhiệm thanh toán mọi khoản phí liên quan đến việc chỉ định luật sư hoặc cố vấn để đại diện cho bạn.
Kháng nghị tiêu chuẩn được xử lý trong vòng 30 ngày theo lịch kể từ ngày chúng tôi nhận được yêu cầu của bạn, nhưng có thể được kéo dài đến 44 ngày theo lịch nếu cần thêm thông tin. Bạn sẽ nhận được thông báo về quyết định của chúng tôi bằng văn bản cùng với bất kỳ giải thích hỗ trợ nào.
Kháng nghị khẩn cấp được xử lý trong vòng 72 giờ (ba ngày theo lịch). Nếu chúng tôi xác định rằng sức khỏe của bạn không gặp nguy hiểm, chúng tôi sẽ tuân theo quy trình kháng nghị tiêu chuẩn. Chúng tôi sẽ nhanh chóng gọi cho bạn về quyết định đó và sẽ gửi thông báo bằng văn bản trong vòng hai ngày theo lịch.
Những lời than phiền:
Yêu cầu khiếu nại tiêu chuẩn thường được quyết định trong vòng 30 ngày theo lịch kể từ ngày chúng tôi nhận được yêu cầu của bạn, nhưng có thể được gia hạn nếu cần thêm thông tin. Khiếu nại được phản hồi bằng lời nói. Các khiếu nại được gửi bằng văn bản và tất cả các khiếu nại về chất lượng chăm sóc đều được phản hồi bằng văn bản. Quyết định về Phần D yêu cầu khiếu nại tiêu chuẩn thuốc theo toa được thực hiện trong vòng 30 ngày.
Quyết định về giải quyết khiếu nại được thực hiện trong vòng 72 giờ (ba ngày theo lịch) kể từ khi nhận được yêu cầu. Nếu chúng tôi xác định rằng khiếu nại nên là tiêu chuẩn thay vào đó, chúng tôi sẽ nhanh chóng gọi cho bạn để đưa ra quyết định đó và gửi thông báo bằng văn bản trong vòng hai ngày theo lịch. Quyết định về Phần D yêu cầu giải quyết khiếu nại về thuốc theo toa được thực hiện trong vòng 24 giờ.
Quyết định đài thọ cho Thuốc theo toa Phần D:
Quyết định về kháng cáo tiêu chuẩn để xác định đài thọ thuốc theo toa Phần D được thực hiện trong vòng 7 ngày theo lịch kể từ ngày chúng tôi nhận được yêu cầu của bạn.
Quyết định về kháng cáo cấp tốc được thực hiện trong vòng 72 giờ sau khi nhận được đơn kháng cáo. Nếu chúng tôi xác định rằng kháng nghị phải là tiêu chuẩn thay vào đó, chúng tôi sẽ nhanh chóng gọi cho bạn để đưa ra quyết định đó và gửi thông báo bằng văn bản trong vòng hai ngày theo lịch. Nếu người kê đơn của bạn chỉ ra rằng việc chờ đợi 72 giờ có thể gây hại nghiêm trọng đến sức khỏe của bạn, chúng tôi sẽ đưa ra quyết định cho bạn trong vòng 24 giờ. Nếu bạn không nhận được sự hỗ trợ của người kê đơn cho một yêu cầu nhanh, chúng tôi sẽ quyết định xem trường hợp của bạn có cần một quyết định nhanh hay không.
Tìm Hiểu Thêm
Để có được tổng số các Khiếu nại và Khiếu nại được nộp cho CHPW Medicare Advantage, vui lòng liên hệ với Dịch vụ Khách hàng của chúng tôi tại 1-800-942-0247 (TTY: 711).
Quý vị cũng có thể tìm hiểu thêm về những gì đã xảy ra với các khiếu nại chính thức được nộp cho CHPW Medicare Advantage bằng cách đọc Báo cáo Khiếu nại và Khiếu kiện.
