Khiếu nại & Khiếu nại - Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington - Medicare Advantage

Khiếu nại & Kháng nghị

Là một thành viên, bạn có quyền khiếu nại nếu bạn có vấn đề hoặc lo lắng về dịch vụ chăm sóc bạn nhận được với các nhà cung cấp của chúng tôi, hoặc bảo hiểm chăm sóc sức khỏe trong chương trình của chúng tôi. Chúng tôi coi trọng mối quan tâm của bạn và coi đó là cơ hội để cải thiện dịch vụ và dịch vụ chăm sóc.

Sổ tay Chính sách Khiếu nại & Khiếu kiện

Sổ Tay Chính Sách Khiếu Nại & Khiếu Nại của Medicare Advantage (MA) được thiết kế để giúp bạn hiểu các quyền của mình khi bạn có khiếu nại, cách nộp đơn kháng cáo hoặc khiếu nại, cũng như cách thức hoạt động của các quy trình kháng cáo và khiếu nại.

Đối với các Kế hoạch MA 1, 2, 3, 4 và Không có Rx:

Đối với Gói kép MA (HMO SNP):

Bạn luôn có tùy chọn liên hệ trực tiếp với Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS) nếu bạn lo lắng bằng cách gọi 1-800-MEDICARE (TTY: 1-877-486-2048) hoặc gửi Đơn Khiếu nại Medicare.

Khiếu nại, Khiếu nại và Quyết định Bảo hiểm

Các Quyết định Khiếu nại, Khiếu nại và Bảo hiểm là gì?

A khiếu nại là một lời phàn nàn. Bạn có thể khiếu nại với chương trình sức khỏe của mình nếu bạn không hài lòng với chất lượng chăm sóc hoặc dịch vụ bạn nhận được tại các phòng khám của chúng tôi, bạn gặp vấn đề với việc chăm sóc hoặc vấn đề thanh toán.

CHPW sẽ giữ bí mật về than phiền của bạn. Chúng tôi sẽ cho bạn biết chúng tôi đã nhận được khiếu nại của bạn trong vòng hai ngày làm việc và sẽ cố gắng giải quyết khiếu nại của bạn ngay lập tức. Chúng tôi sẽ giải quyết khiếu nại của bạn trong vòng 45 ngày và cho bạn biết điều gì đã xảy ra.
Ví dụ về Khiếu nại

Ví dụ: bạn sẽ nộp đơn khiếu nại nếu bạn lo lắng về những điều như:

  • chất lượng chăm sóc của bạn
  • thời gian chờ đợi cuộc hẹn hoặc trong phòng chờ
  • hành vi của nhà cung cấp của bạn
  • khả năng tiếp cận ai đó qua điện thoại hoặc nhận thông tin bạn cần
  • sự sạch sẽ hoặc tình trạng của văn phòng nhà cung cấp của bạn
  • sự lịch sự của các dịch vụ chúng tôi cung cấp cho bạn

An kháng cáo là khi bạn muốn chúng tôi xem xét lại quyết định mà chúng tôi đã đưa ra về những phúc lợi mà chương trình của bạn đài thọ hoặc những gì chúng tôi sẽ trả. Bạn có thể yêu cầu kháng cáo khi dịch vụ hoặc giấy giới thiệu bị từ chối.
Ví dụ về khiếu nại

Ví dụ: bạn có thể kháng nghị nếu bạn nghĩ rằng chúng tôi:

  • sẽ không chấp thuận thanh toán cho dịch vụ chăm sóc mà bạn tin rằng cần được đài thọ
  • đang ngừng thanh toán cho dịch vụ chăm sóc bạn cần
  • hoặc chưa thanh toán cho một thủ tục hoặc dịch vụ y tế cụ thể mà bạn nghĩ là nên được bao trả
A xác định phạm vi bảo hiểm là bước đầu tiên bạn thực hiện để yêu cầu phán quyết về quyền lợi thuốc theo toa Phần D. Khi chúng tôi quyết định đài thọ, chúng tôi sẽ đưa ra quyết định có thanh toán hay không cho một loại thuốc Phần D và phần chia sẻ chi phí của bạn là bao nhiêu. Bạn cũng có thể yêu cầu quyết định đài thọ đối với thuốc theo toa Phần D thông qua quy trình kháng cáo.

Cách nộp yêu cầu của bạn

Có hai loại yêu cầu: Tiêu chuẩnxúc tiến (nhanh hơn). Nếu bạn hoặc nhà cung cấp của bạn cho rằng việc chờ đợi quyết định sẽ khiến sức khỏe của bạn gặp nguy hiểm, bạn có thể yêu cầu cấp tốc. Nếu bạn cho rằng chúng tôi cần xem xét bất kỳ thông tin bổ sung nào, bạn phải nhanh chóng gửi thông tin đó cho chúng tôi. Chúng tôi sẽ xem xét yêu cầu của bạn và đưa ra quyết định trong vòng 72 giờ (ba ngày theo lịch). Nếu chúng tôi quyết định sức khỏe của bạn không gặp nguy hiểm, chúng tôi sẽ tuân theo khung thời gian thông thường để đưa ra quyết định của mình. Tìm hiểu về quy trình và những gì mong đợi bên dưới.

Có bốn cách để nộp đơn khiếu nại, kháng cáo hoặc yêu cầu xác định bảo hiểm:

  • Gọi số chúng tôi tại 1-800-942-0247 (TTY: 711), 8 giờ sáng đến 00 giờ tối, bảy ngày một tuần
  • Fax biểu mẫu đã hoàn thành của bạn gửi tới số 206-613-8983
  • email yêu cầu bằng văn bản hoặc biểu mẫu của bạn đến địa chỉ được liệt kê bên dưới
  • Cung cấp yêu cầu bằng văn bản của bạn hoặc biểu mẫu trực tiếp đến địa chỉ được liệt kê dưới đây

Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington
Người nhận: CHPW Điều phối viên Khiếu nại Medicare Advantage
1111 Đại lộ Thứ ba, Suite 400
Seattle, WA 98101

Chúng tôi có thể giúp. Để được hỗ trợ nộp đơn hoặc để kiểm tra trạng thái yêu cầu của bạn, hãy liên hệ với bộ phận dịch vụ khách hàng tại 1-800-942-0247 (TTY: 711), 8 giờ sáng đến 00 giờ tối, bảy ngày một tuần.

Biểu mẫu và Thông tin

Các hình thức

Tìm các biểu mẫu và thông tin bạn có thể cần:

Chọn ra người đại diện

Người đại diện được chỉ định là người thân, bạn bè, người bênh vực, bác sĩ, hoặc một người khác mà bạn cho phép thay mặt bạn để giải quyết khiếu nại, xác định bảo hiểm hoặc kháng cáo. Nếu bạn muốn chỉ định một người đại diện, cả bạn và người đại diện của bạn phải hoàn thành biểu mẫu bên dưới và gửi qua đường bưu điện đến Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington.

Chỉ định người đại diện | Nombramiento de un Đại diện | Bổ nhiệm người đại diện (Bản in lớn)

Thanh tra người thụ hưởng Medicare

Mô hình Thanh tra người thụ hưởng Medicare giúp bạn giải quyết các khiếu nại, khiếu kiện và yêu cầu thông tin. Người này là người bênh vực giúp đỡ các khiếu nại và vi phạm các quyền. Thanh tra người thụ hưởng Medicare đảm bảo thông tin có sẵn về những điều sau:

  • Những điều bạn cần biết để đưa ra quyết định chăm sóc sức khỏe phù hợp với bạn
  • Các quyền và sự bảo vệ của bạn theo Medicare
  • Cách bạn có thể giải quyết vấn đề

Quy trình và Điều gì sẽ xảy ra

Tìm hiểu thêm về các quy trình, yêu cầu và thời hạn xác định khiếu nại, kháng nghị và bảo hiểm bên dưới. Nếu bạn có thắc mắc hoặc cần hỗ trợ, vui lòng liên hệ với Dịch vụ khách hàng CHPW tại 1-800-942-0247 (TTY: 711).

Appeals

Nếu bạn đang gửi kháng nghị, một số bước nhất định sẽ được thực hiện để xử lý yêu cầu của bạn. Nếu quyết định cuối cùng trong quy trình kháng nghị đồng ý với hành động ban đầu của chúng tôi, bạn có thể cần phải thanh toán cho các dịch vụ bạn nhận được trong quá trình kháng nghị. Dưới đây là các bước trong quy trình kháng nghị:

Bước 1: Khiếu nại về Medicare Advantage CHPW
Quý vị có 60 ngày theo lịch sau ngày nhận được thư từ chối của CHPW Medicare Advantage để yêu cầu kháng cáo. Bạn hoặc người đại diện của bạn có thể yêu cầu kháng cáo hoặc có thể gửi thông tin về trường hợp của bạn qua điện thoại, gặp trực tiếp, bằng văn bản hoặc qua fax đến số 206-613-8983. Trong vòng 72 giờ, chúng tôi sẽ cho bạn biết bằng văn bản rằng chúng tôi đã nhận được đơn kháng cáo của bạn.

Bạn có thể chọn ai đó, bao gồm luật sư hoặc nhà cung cấp, đại diện cho bạn và hành động thay mặt bạn. Bạn phải ký một mẫu chấp thuận cho phép người này đại diện cho bạn. CHPW Medicare Advantage không chi trả bất kỳ khoản phí hoặc khoản thanh toán nào cho đại diện của bạn. Đó là trách nhiệm của bạn.

Trước hoặc trong khi kháng cáo, bạn hoặc người đại diện của bạn có thể xem hồ sơ, hồ sơ y tế hoặc các tài liệu khác được xem xét trong kháng cáo. Nếu bạn muốn bản sao của các nguyên tắc mà chúng tôi đã sử dụng để đưa ra quyết định của mình, chúng tôi có thể cung cấp miễn phí cho bạn. Chúng tôi sẽ giữ bí mật về kháng nghị của bạn. Chúng tôi sẽ gửi cho bạn quyết định của chúng tôi bằng văn bản trong vòng 14 ngày theo lịch, trừ khi chúng tôi nói với bạn rằng chúng tôi cần thêm thời gian. Việc xem xét của chúng tôi sẽ không lâu hơn 28 ngày theo lịch, trừ khi bạn đồng ý bằng văn bản cho chúng tôi.

Bước 2: Đánh giá độc lập
Nếu CHPW Medicare Advantage giữ nguyên quyết định từ chối sau khi xem xét lại, kháng nghị của bạn sẽ tự động được gửi đến Cơ quan Đánh giá Độc lập (IRE). IRE sẽ xử lý việc xem xét lại kháng nghị trong vòng 30 ngày theo lịch.
Bước 3: Hội đồng Khiếu nại Medicare
Nếu bạn không đồng ý với quyết định từ IRE, bạn có 60 ngày để nộp đơn xin điều trần với thẩm phán luật hành chính từ Văn phòng Điều trần và Kháng cáo Medicare. Bạn chỉ có thể yêu cầu kháng nghị này nếu số tiền bị từ chối được đề cập lớn hơn hoặc bằng 160 đô la. Không giới hạn thời gian xử lý.

Nếu bạn không đồng ý với quyết định này, bạn có thể khiếu nại lần thứ tư với Hội đồng Kháng cáo Medicare. Bạn có 60 ngày theo lịch để nộp hồ sơ, kể từ khi bạn nhận được quyết định kháng cáo từ Văn phòng Điều trần và Kháng cáo Medicare. Không có giới hạn về thời gian xử lý.

Nếu bạn không đồng ý với quyết định của họ, bạn có 60 ngày theo lịch để nộp đơn kháng cáo lên Tòa án Quận Liên bang. Bạn chỉ có thể đạt được mức kháng nghị này nếu số tiền được đề cập lớn hơn hoặc bằng $ 1,630. Bạn có trách nhiệm thanh toán bất kỳ khoản phí nào liên quan đến việc chỉ định luật sư hoặc luật sư đại diện cho bạn.

Kháng nghị tiêu chuẩn được xử lý trong vòng 30 ngày theo lịch kể từ ngày chúng tôi nhận được yêu cầu của bạn, nhưng có thể được kéo dài đến 44 ngày theo lịch nếu cần thêm thông tin. Bạn sẽ nhận được thông báo về quyết định của chúng tôi bằng văn bản cùng với bất kỳ giải thích hỗ trợ nào.

Kháng nghị khẩn cấp được xử lý trong vòng 72 giờ (ba ngày theo lịch). Nếu chúng tôi xác định rằng sức khỏe của bạn không gặp nguy hiểm, chúng tôi sẽ tuân theo quy trình kháng nghị tiêu chuẩn. Chúng tôi sẽ nhanh chóng gọi cho bạn về quyết định đó và sẽ gửi thông báo bằng văn bản trong vòng hai ngày theo lịch.

Những lời than phiền:

Yêu cầu khiếu nại tiêu chuẩn thường được quyết định trong vòng 30 ngày theo lịch kể từ ngày chúng tôi nhận được yêu cầu của bạn, nhưng có thể được gia hạn nếu cần thêm thông tin. Khiếu nại được phản hồi bằng lời nói. Các khiếu nại được gửi bằng văn bản và tất cả các khiếu nại về chất lượng chăm sóc đều được phản hồi bằng văn bản. Quyết định về Phần D yêu cầu khiếu nại tiêu chuẩn thuốc theo toa được thực hiện trong vòng 30 ngày.

Quyết định về giải quyết khiếu nại được thực hiện trong vòng 72 giờ (ba ngày theo lịch) kể từ khi nhận được yêu cầu. Nếu chúng tôi xác định rằng khiếu nại nên là tiêu chuẩn thay vào đó, chúng tôi sẽ nhanh chóng gọi cho bạn để đưa ra quyết định đó và gửi thông báo bằng văn bản trong vòng hai ngày theo lịch. Quyết định về Phần D yêu cầu giải quyết khiếu nại về thuốc theo toa được thực hiện trong vòng 24 giờ.

Quyết định đài thọ cho Thuốc theo toa Phần D:

Quyết định về kháng cáo tiêu chuẩn để xác định đài thọ thuốc theo toa Phần D được thực hiện trong vòng 7 ngày theo lịch kể từ ngày chúng tôi nhận được yêu cầu của bạn.

Quyết định về kháng cáo cấp tốc được thực hiện trong vòng 72 giờ sau khi nhận được đơn kháng cáo. Nếu chúng tôi xác định rằng kháng nghị phải là tiêu chuẩn thay vào đó, chúng tôi sẽ nhanh chóng gọi cho bạn để đưa ra quyết định đó và gửi thông báo bằng văn bản trong vòng hai ngày theo lịch. Nếu người kê đơn của bạn chỉ ra rằng việc chờ đợi 72 giờ có thể gây hại nghiêm trọng đến sức khỏe của bạn, chúng tôi sẽ đưa ra quyết định cho bạn trong vòng 24 giờ. Nếu bạn không nhận được sự hỗ trợ của người kê đơn cho một yêu cầu nhanh, chúng tôi sẽ quyết định xem trường hợp của bạn có cần một quyết định nhanh hay không.

Tìm hiểu thêm

Để có được tổng số các Khiếu nại và Khiếu nại được nộp cho CHPW Medicare Advantage, vui lòng liên hệ với Dịch vụ Khách hàng của chúng tôi tại 1-800-942-0247 (TTY: 711).

Quý vị cũng có thể tìm hiểu thêm về những gì đã xảy ra với các khiếu nại chính thức được nộp cho CHPW Medicare Advantage bằng cách đọc Báo cáo Khiếu nại và Khiếu kiện.

BẠN CÓ BIẾT KHÔNG...?

Luôn cập nhật các đơn thuốc của bạn

Người phụ nữ lấy một toa thuốcBạn có biết rằng một số loại thuốc theo toa có sẵn dưới dạng nguồn cung cấp trong 90 ngày không? Thuốc mà bạn sử dụng lâu dài để kiểm soát sức khỏe của mình được gọi là “thuốc duy trì”. Nguồn cung cấp trong 90 ngày giúp bạn dễ dàng tiếp tục dùng thuốc mà bạn cần để cảm thấy tốt nhất. Bạn cũng có thể đủ điều kiện để nhận thuốc dài hạn của mình thông qua hình thức giao hàng miễn phí tại nhà.

TÌM HIỂU THÊM

☏ CÓ CÂU HỎI?

Đội ngũ bán hàng

Nhận câu trả lời thực sự
từ những người thực

Điện Thoại: 1-800-944-1247
Email: [email được bảo vệ]

x
A.