Gian lận, lãng phí và lạm dụng

Bạn có thể Giúp Ngăn chặn Gian lận Chăm sóc Sức khỏe.

Hiệp hội Chống gian lận Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia ước tính rằng thiệt hại tài chính do gian lận trong chăm sóc sức khỏe là khoảng 100 triệu đô la mỗi ngày. Community Health Plan of Washington cam kết làm tất cả những gì có thể để ngăn chặn, phát hiện và sửa chữa gian lận trong chăm sóc sức khỏe. Khi bạn báo cáo một tình huống có thể có khả năng gian lận trong việc chăm sóc sức khỏe, bạn đang làm phần việc của mình để giúp tiết kiệm tiền cho hệ thống chăm sóc sức khỏe.

Gian lận, Lãng phí và Lạm dụng Chăm sóc Sức khỏe là gì?

Gian lận

Gian lận xảy ra khi ai đó cố ý và cố ý gửi khiếu nại sai dẫn đến các khoản thanh toán không phù hợp.

Ví dụ: Thanh toán cho các dịch vụ không được thực hiện, làm sai lệch chẩn đoán của bệnh nhân để biện minh cho các thủ tục không cần thiết hoặc chấp nhận khoản tiền hoàn lại cho việc giới thiệu bệnh nhân.

Chất thải

Chất thải là lạm dụng các dịch vụ hoặc các hoạt động khác, trực tiếp hoặc gián tiếp, dẫn đến các chi phí y tế không cần thiết. Điều này bao gồm việc sử dụng sai các nguồn lực mà thường không được coi là một hành động cẩu thả về mặt hình sự.

Ví dụ: Đặt hàng các xét nghiệm chẩn đoán quá mức, lạm dụng việc đến văn phòng hoặc hiệu thuốc gửi thuốc cho hội viên mà không xác nhận họ vẫn cần thuốc.

Lạm dụng

Lạm dụng là một hành động có thể dẫn đến chi phí y tế không cần thiết. Khi một người hoặc tổ chức vô tình hoặc cố ý trình bày sai sự thật để nhận được khoản thanh toán, đây là hành vi lạm dụng.

Ví dụ: Tính phí vượt mức cho các dịch vụ hoặc vật tư, cung cấp các dịch vụ không cần thiết về mặt y tế hoặc đến các bác sĩ hoặc phòng cấp cứu khác nhau để lấy thuốc giảm đau.

Báo cáo gian lận tiềm ẩn

Khi bạn báo cáo một tình huống có thể là gian lận, bạn đang làm phần việc của mình để cải thiện hệ thống chăm sóc sức khỏe. Nếu bạn nghi ngờ gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng, bạn có thể báo cáo trực tuyến cho chúng tôi:

Báo cáo trực tuyến

Hoặc qua email, thư hoặc fax:

Báo cáo gian lận tiềm năng

Tài nguyên để tìm hiểu thêm

• Hiệp hội Chống gian lận Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia (NHCAA)
• Medicare.gov
• HHS Văn phòng Tổng Thanh tra
  • Điện Thoại: 1-800-HHS-MẸO (1-800-447-8477) hoặc TTY 1-800-377-4950
  • Fax: 1-800-223-8164