Gian lận, Lãng phí và Lạm dụng - Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington - Medicare Advantage

Gian lận, lãng phí và lạm dụng

Bạn có thể Giúp Ngăn chặn Gian lận Chăm sóc Sức khỏe.

Hiệp hội Chống gian lận Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia ước tính rằng thiệt hại tài chính do gian lận trong chăm sóc sức khỏe là khoảng 100 triệu đô la mỗi ngày. Community Health Plan of Washington cam kết làm tất cả những gì có thể để ngăn chặn, phát hiện và sửa chữa gian lận trong chăm sóc sức khỏe. Khi bạn báo cáo một tình huống có thể có khả năng gian lận trong việc chăm sóc sức khỏe, bạn đang làm phần việc của mình để giúp tiết kiệm tiền cho hệ thống chăm sóc sức khỏe.

Gian lận, Lãng phí và Lạm dụng Chăm sóc Sức khỏe là gì?

Gian lận

Gian lận xảy ra khi ai đó cố ý và cố ý gửi khiếu nại sai dẫn đến các khoản thanh toán không phù hợp.

Ví dụ: Thanh toán cho các dịch vụ không được thực hiện, làm sai lệch chẩn đoán của bệnh nhân để biện minh cho các thủ tục không cần thiết hoặc chấp nhận khoản tiền hoàn lại cho việc giới thiệu bệnh nhân.

Chất thải

Chất thải là lạm dụng các dịch vụ hoặc các hoạt động khác, trực tiếp hoặc gián tiếp, dẫn đến các chi phí y tế không cần thiết. Điều này bao gồm việc sử dụng sai các nguồn lực mà thường không được coi là một hành động cẩu thả về mặt hình sự.

Ví dụ: Đặt hàng các xét nghiệm chẩn đoán quá mức, lạm dụng việc đến văn phòng hoặc hiệu thuốc gửi thuốc cho hội viên mà không xác nhận họ vẫn cần thuốc.

Lạm dụng

Lạm dụng là một hành động có thể dẫn đến chi phí y tế không cần thiết. Khi một người hoặc tổ chức vô tình hoặc cố ý trình bày sai sự thật để nhận được khoản thanh toán, đây là hành vi lạm dụng.

Ví dụ: Tính phí vượt mức cho các dịch vụ hoặc vật tư, cung cấp các dịch vụ không cần thiết về mặt y tế hoặc đến các bác sĩ hoặc phòng cấp cứu khác nhau để lấy thuốc giảm đau.

Bảo vệ bạn khỏi gian lận, lãng phí và lạm dụng

Làm theo các mẹo đơn giản sau để giúp ngăn chặn gian lận:
  • Chỉ cung cấp thẻ ID hoặc số ID của Chương trình Sức khỏe Cộng đồng Washington cho một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, phòng khám hoặc bệnh viện.
  • Chỉ cung cấp ID của bạn khi bạn được chăm sóc.
  • Không bao giờ cho ai mượn Thẻ ID Washington của Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của bạn.
  • Không bao giờ ký một mẫu bảo hiểm trống.
  • Luôn sẵn sàng thể hiện ảnh chứng xác thực cá nhân khi kiểm tra một cuộc hẹn y tế.
  • Hãy cẩn thận khi đưa ra Số an sinh xã hội.

Am hiểu pháp luật liên quan

Đạo luật Khiếu nại Sai Dân sự Liên bang (FCA)

FCA dân sự (31 Bộ luật Hoa Kỳ (USC) Mục 3729–3733), bảo vệ Chính phủ Liên bang khỏi bị tính giá quá cao hoặc bán hàng hóa hoặc dịch vụ không đạt tiêu chuẩn. FCA dân sự áp đặt trách nhiệm dân sự đối với bất kỳ người nào cố ý gửi hoặc gây ra việc gửi khiếu nại sai hoặc gian lận cho Chính phủ Liên bang.

Các thuật ngữ "biết" và "cố ý" có nghĩa là một người thực sự biết về thông tin hoặc hành động cố tình không biết hoặc liều lĩnh coi thường tính xác thực hoặc sai sự thật của thông tin liên quan đến yêu cầu bồi thường. Không có ý định lừa đảo cụ thể nào được yêu cầu để vi phạm FCA dân sự.

Ví dụ: Một bác sĩ cố tình gửi yêu cầu tới Medicare đối với các dịch vụ y tế không được cung cấp hoặc đối với mức dịch vụ y tế cao hơn mức được cung cấp.

Hình phạt: Các hình phạt dân sự đối với việc vi phạm FCA dân sự có thể bao gồm thu hồi tới số ba nhân với số tiền thiệt hại mà Chính phủ phải gánh chịu do các khiếu nại sai, cộng với các khoản phạt tài chính đối với mỗi khiếu nại sai được nộp.

Ngoài ra, theo FCA hình sự (18 USC Mục 287), các cá nhân hoặc tổ chức có thể phải đối mặt với hình phạt hình sự nếu gửi khiếu nại sai, hư cấu hoặc gian lận, bao gồm phạt tiền, phạt tù hoặc cả hai.

Đạo luật Khiếu nại Sai cho phép những người không liên kết với chính phủ nộp đơn tố cáo hành vi gian lận chống lại nhà thầu chính phủ thay mặt cho chính phủ về:

  • Trình bày với chính phủ một yêu cầu sai để thanh toán
  • Khiến người khác gửi yêu cầu thanh toán sai
  • Lập hoặc sử dụng hồ sơ hoặc tuyên bố sai để được chính phủ thanh toán yêu cầu bồi thường
  • Âm mưu để có được một yêu cầu bồi thường sai được chính phủ trả tiền
  • Lập hoặc sử dụng hồ sơ giả để tránh hoặc giảm nghĩa vụ thanh toán hoặc bồi hoàn cho chính phủ

Đạo luật Khiếu nại Sai cung cấp các biện pháp bảo vệ cho “người tố cáo”. Người tố giác là người nêu lên mối lo ngại về hành vi sai trái xảy ra trong một tổ chức hoặc một nhóm người, thường là từ cùng một tổ chức. Bảo vệ người tố cáo:

  • Cho phép các cá nhân báo cáo gian lận một cách ẩn danh, kiện một thực thể thay mặt chính phủ và thu một phần của bất kỳ khoản thanh toán nào.
  • Cấm người sử dụng lao động đe dọa, đe dọa hoặc trả thù nhân viên, những người có thiện ý báo cáo hành vi sai trái hoặc hành vi sai trái.

Việc vi phạm Đạo luật Khiếu nại Sai dẫn đến hậu quả xã hội và kinh doanh, gây ra thiệt hại không thể khắc phục đối với danh tiếng của một người và tổn thất trong kinh doanh. Ngoài ra, vi phạm có thể dẫn đến hình phạt dân sự và tiền tệ, bao gồm:

  • Các hình phạt dân sự, được điều chỉnh bởi Đạo luật Điều chỉnh Lạm phát Hình phạt Dân sự Liên bang năm 1990 (ghi chú 28 SC 2461: Luật Công 104–410)
  • Loại trừ tham gia Medicare và Medicaid
  • Thêm vào đó, thiệt hại gấp ba lần mà chính phủ phải gánh chịu
  • Có thể bị truy tố hình sự và phạt tù
  • chi phí thử nghiệm

Tham khảo https://www.govinfo.gov/app/details/USCODE-2011-title31/USCODE-2011-title31-subtitleIII- chap37-subchapIII-sec3730

Đạo luật chống lại quả (AKS)

AKS (42 USC Mục 1320a-7b(b)) quy định việc cố ý và cố ý đề nghị, thanh toán, gạ gẫm hoặc nhận bất kỳ khoản thù lao nào trực tiếp hoặc gián tiếp để khuyến khích hoặc thưởng cho việc giới thiệu bệnh nhân hoặc tạo ra hoạt động kinh doanh liên quan đến bất kỳ mặt hàng nào hoặc dịch vụ được hoàn trả bởi một chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang. Khi một nhà cung cấp cung cấp, thanh toán, gạ gẫm hoặc nhận thù lao bất hợp pháp, nhà cung cấp đó vi phạm AKS.

LƯU Ý: Thù lao bao gồm bất cứ thứ gì có giá trị, chẳng hạn như tiền mặt, tiền thuê nhà miễn phí, tiền ở khách sạn và bữa ăn đắt tiền, và thù lao quá mức cho các vị trí giám đốc hoặc tư vấn y tế.

Ví dụ: Nhà cung cấp nhận tiền mặt hoặc tiền thuê mặt bằng văn phòng y tế thấp hơn giá trị thị trường để đổi lấy sự giới thiệu.

Hình phạt: Các hình phạt hình sự và xử phạt hành chính đối với việc vi phạm AKS có thể bao gồm phạt tiền, phạt tù và trục xuất khỏi việc tham gia chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang. Theo CMPL, các hình phạt vi phạm AKS có thể bao gồm số ba nhân với số tiền lại quả.

Các quy định về “bến cảng an toàn” (42 CFR Mục 1001.952), mô tả các phương thức thanh toán và kinh doanh khác nhau, mặc dù chúng có khả năng liên quan đến AKS, nhưng không bị coi là vi phạm theo AKS nếu chúng đáp ứng một số yêu cầu nhất định được quy định trong quy định. Các cá nhân và tổ chức vẫn chịu trách nhiệm tuân thủ tất cả các luật, quy định và hướng dẫn khác áp dụng cho doanh nghiệp của họ.

Tham khảo  https://www.govinfo.gov/app/details/USCODE-2010-title42/USCODE-2010-title42-chap7-subchapXI- partA-sec1320a-7 or https://oig.hhs.gov/compliance/safe-harbor-regulations/ để bảo vệ bến cảng an toàn.

Bác sĩ tự giới thiệu (Luật Stark)

Luật tự giới thiệu của bác sĩ (42 USC Mục 1395nn), thường được gọi là Luật Stark, cấm bác sĩ giới thiệu bệnh nhân nhận “các dịch vụ y tế được chỉ định” do Medicare hoặc Medicaid chi trả cho một bệnh nhân. thực thể mà bác sĩ hoặc một thành viên trong gia đình trực tiếp của bác sĩ có mối quan hệ tài chính, trừ khi áp dụng ngoại lệ.

Ví dụ: Một bác sĩ giới thiệu một người thụ hưởng cho một dịch vụ y tế được chỉ định đến một phòng khám mà bác sĩ đó có quyền lợi đầu tư.

Hình phạt: Các hình phạt đối với các bác sĩ vi phạm Luật Stark có thể bao gồm tiền phạt, CMP cho mỗi dịch vụ, hoàn trả các yêu cầu bồi thường và khả năng bị loại khỏi việc tham gia các chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang.

Để biết thêm thông tin, tham khảo https://www.govinfo.gov/app/details/USCODE- 2010-title42/USCODE-2010-title42-chap7-subchapXVIII-partE-sec1395nn.

Đạo luật gian lận chăm sóc sức khỏe hình sự

Đạo luật gian lận chăm sóc sức khỏe hình sự (18 USC Mục 1347) cấm cố ý và cố ý thực hiện, hoặc cố gắng thực hiện, một kế hoạch hoặc lời nói dối liên quan đến việc cung cấp hoặc thanh toán cho các lợi ích, vật phẩm hoặc dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho một trong hai:

  • Lừa đảo bất kỳ chương trình phúc lợi chăm sóc sức khỏe nào
  • Có được (bằng cách giả vờ, tuyên bố hoặc hứa hẹn sai hoặc lừa đảo) bất kỳ khoản tiền hoặc tài sản nào thuộc sở hữu hoặc dưới sự kiểm soát của bất kỳ chương trình phúc lợi chăm sóc sức khỏe nào

Ví dụ: Một số bác sĩ và phòng khám y tế âm mưu trong một kế hoạch phối hợp để lừa gạt Chương trình Medicare bằng cách gửi yêu cầu bồi thường không cần thiết về mặt y tế cho xe lăn điện.

Hình phạt: Hình phạt đối với việc vi phạm Đạo luật Gian lận Chăm sóc Sức khỏe Hình sự có thể bao gồm phạt tiền, phạt tù hoặc cả hai.

Quy chế loại trừ

Quy chế Loại trừ (42 USC Mục 1320a-7), yêu cầu OIG loại trừ các cá nhân và tổ chức bị kết án về bất kỳ hành vi phạm tội nào sau đây khỏi việc tham gia vào tất cả các chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang:

  • Gian lận Medicare hoặc Medicaid, cũng như bất kỳ vi phạm nào khác liên quan đến việc cung cấp các mặt hàng hoặc dịch vụ theo Medicare hoặc Medicaid.
  • Lạm dụng hoặc bỏ mặc bệnh nhân.
  • Bị kết án trọng tội về gian lận, trộm cắp hoặc hành vi sai trái tài chính khác liên quan đến chăm sóc sức khỏe.
  • Bị kết án trọng tội về sản xuất, phân phối, kê đơn hoặc cấp phát bất hợp pháp các chất bị kiểm soát.

OIG có thể áp đặt các loại trừ cho phép trên các cơ sở khác, bao gồm:

  • Kết án tội nhẹ liên quan đến gian lận chăm sóc sức khỏe ngoài gian lận Medicare hoặc Medicaid, hoặc kết án tội nhẹ vì sản xuất, phân phối, kê đơn hoặc cấp phát bất hợp pháp các chất bị kiểm soát.
  • Đình chỉ, thu hồi hoặc từ bỏ giấy phép cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe vì những lý do liên quan đến năng lực chuyên môn, hoạt động chuyên môn hoặc tính trung thực về tài chính.
  • Cung cấp các dịch vụ không cần thiết hoặc không đạt tiêu chuẩn.
  • Gửi yêu cầu sai hoặc gian lận cho một chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang.
  • Tham gia vào các thỏa thuận lại quả bất hợp pháp.
  • Mặc định về nghĩa vụ cho vay giáo dục sức khỏe hoặc học bổng.

Các nhà cung cấp bị loại trừ không được tham gia vào các chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang trong một khoảng thời gian nhất định. Nếu bạn bị OIG loại trừ, thì các chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang, bao gồm Medicare và Medicaid, sẽ không thanh toán cho các mặt hàng hoặc dịch vụ mà bạn cung cấp, đặt hàng hoặc kê đơn. Các nhà cung cấp bị loại trừ có thể không lập hóa đơn trực tiếp cho việc điều trị cho bệnh nhân Medicare và Medicaid, và chủ lao động hoặc nhóm hành nghề không được lập hóa đơn cho các dịch vụ của nhà cung cấp bị loại trừ. Khi kết thúc giai đoạn loại trừ, nhà cung cấp bị loại trừ phải tìm cách phục hồi; phục hồi không phải là tự động.

Các nhà cung cấp theo hợp đồng của CHPW phải sàng lọc các cá nhân và tổ chức mà CHPW thuê hoặc ký hợp đồng với Danh sách các cá nhân và tổ chức bị loại trừ (LEIE) do Văn phòng Tổng Thanh tra (OIG) của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh (HHS) lưu giữ tại http://oig.hhs.gov/exclusions/ và Hệ thống quản lý giải thưởng (SAM) được duy trì bởi Cơ quan quản lý dịch vụ tổng hợp Hoa Kỳ (GSA) tại https://www.sam.gov/

Luật Phạt Tiền Dân Sự (CMPL)

CMP (42 USC Mục 1320a-7a) cho phép OIG tìm kiếm CMP và đôi khi loại trừ đối với nhiều vi phạm gian lận chăm sóc sức khỏe. Các mức phạt và đánh giá khác nhau được áp dụng dựa trên loại vi phạm. CMP cũng có thể bao gồm đánh giá tối đa gấp ba lần số tiền được yêu cầu cho từng mặt hàng hoặc dịch vụ hoặc tối đa ba lần số tiền thù lao được cung cấp, thanh toán, thu hút hoặc nhận được. Các vi phạm có thể biện minh cho CMP bao gồm:

  • Trình bày khiếu nại mà bạn biết hoặc nên biết về một mặt hàng hoặc dịch vụ không được cung cấp như đã khiếu nại hoặc sai và gian lận
  • Vi phạm AKS

Khai man hoặc trình bày sai trong đơn đăng ký hoặc hợp đồng tham gia các chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang

Các sự kiện khác

danh sách loại trừ

CMS có Danh sách loại trừ có hiệu lực đối với các yêu cầu có ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 2019 năm XNUMX.

Danh sách Loại trừ bao gồm danh sách những người kê đơn và các cá nhân hoặc tổ chức:

  • Bị thu hồi khỏi Medicare, đang bị cấm đăng ký lại và CMS đã xác định rằng hành vi cơ bản dẫn đến việc thu hồi là bất lợi cho lợi ích tốt nhất của chương trình Medicare.
  • Đã tham gia vào hành vi mà CMS có thể đã thu hồi người kê đơn, cá nhân hoặc tổ chức trong phạm vi có thể nếu họ đã đăng ký tham gia Medicare và hành vi cơ bản dẫn đến việc thu hồi đó là phương hại đến lợi ích tốt nhất của chương trình Medicare.
  • Đã bị kết án trọng tội theo luật liên bang hoặc tiểu bang trong vòng 10 năm trước đó và CMS cho rằng điều đó gây bất lợi cho lợi ích tốt nhất của chương trình Medicare.

Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhận được thư từ CMS thông báo về việc họ được đưa vào Danh sách Loại trừ. Họ có thể khiếu nại với CMS trước khi biện pháp ngăn chặn có hiệu lực. Không có cơ hội để khiếu nại với CHPW. CMS cập nhật Danh sách loại trừ hàng tháng và thông báo cho các chương trình MA và Phần D về ngày từ chối yêu cầu, ngày mà chúng tôi từ chối hoặc từ chối yêu cầu của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe do tình trạng bị loại trừ. Sau khi ngày từ chối yêu cầu có hiệu lực, các yêu cầu của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe bị loại trừ sẽ không còn được thanh toán, các yêu cầu về hiệu thuốc sẽ bị từ chối và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó sẽ bị chấm dứt khỏi mạng lưới CHPW. Ngoài ra, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe bị loại trừ phải giữ cho những người thụ hưởng Medicare không phải chịu trách nhiệm tài chính đối với các dịch vụ được cung cấp vào hoặc sau ngày từ chối yêu cầu.

Là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe theo hợp đồng của CHPW, bạn phải đảm bảo rằng các khoản thanh toán cho các dịch vụ hoặc hạng mục chăm sóc sức khỏe không được thực hiện cho các cá nhân hoặc tổ chức trong Danh sách Loại trừ, bao gồm cả các cá nhân hoặc tổ chức được tuyển dụng hoặc ký hợp đồng.

Để biết thêm thông tin về Danh sách loại trừ, hãy truy cập cms.gov

Từ chối Medicare

Chúng tôi tuân theo và yêu cầu các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc của chúng tôi tuân theo các yêu cầu của Medicare đối với các bác sĩ và những người hành nghề khác chọn không tham gia Medicare. Nếu bạn chọn không tham gia Medicare, bạn có thể không chấp nhận khoản hoàn trả của liên bang. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chọn không tham gia Medicare (và những người không tham gia Medicare) không được phép lập hóa đơn cho Medicare hoặc các chương trình phúc lợi MA của họ trong thời gian chọn không tham gia của họ trong hai (2) năm kể từ ngày chính thức chọn không tham gia.

Đối với tư cách thành viên MA của chúng tôi, chúng tôi và các tổ chức được ủy quyền của chúng tôi không ký hợp đồng hoặc thanh toán các yêu cầu bồi thường cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc đã chọn không tham gia Medicare. Ngoại lệ: Trong trường hợp khẩn cấp hoặc chăm sóc khẩn cấp, nếu bạn đã chọn không tham gia Medicare, bạn có thể điều trị cho người thụ hưởng MA và thanh toán cho việc điều trị. Trong tình huống này, bạn không được tính phí thành viên cao hơn mức mà nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc không tham gia được phép tính phí. Bạn phải gửi khiếu nại cho chúng tôi thay mặt cho thành viên. Chúng tôi thanh toán cho các vật dụng hoặc dịch vụ được Medicare bảo hiểm cung cấp trong các tình huống khẩn cấp hoặc khẩn cấp.

Báo cáo gian lận tiềm ẩn

Khi bạn báo cáo một tình huống có thể là gian lận, bạn đang làm phần việc của mình để cải thiện hệ thống chăm sóc sức khỏe. Nếu bạn nghi ngờ gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng, bạn có thể báo cáo trực tuyến cho chúng tôi:

Báo cáo trực tuyến

Hoặc qua email, thư hoặc fax:

Báo cáo gian lận tiềm năng

Tài nguyên để tìm hiểu thêm

BẠN CÓ BIẾT KHÔNG...?

Luôn cập nhật các đơn thuốc của bạn

Người phụ nữ lấy một toa thuốcBạn có biết rằng một số loại thuốc theo toa có sẵn dưới dạng nguồn cung cấp trong 90 ngày không? Thuốc mà bạn sử dụng lâu dài để kiểm soát sức khỏe của mình được gọi là “thuốc duy trì”. Nguồn cung cấp trong 90 ngày giúp bạn dễ dàng tiếp tục dùng thuốc mà bạn cần để cảm thấy tốt nhất. Bạn cũng có thể đủ điều kiện để nhận thuốc dài hạn của mình thông qua hình thức giao hàng miễn phí tại nhà.

TÌM HIỂU THÊM

☏ CÓ CÂU HỎI?

Đội ngũ bán hàng

Nhận câu trả lời thực sự
từ những người thực

Phone 1-800-944-1247
Email: [email được bảo vệ]

x
A.