Tìm kiếm các biểu mẫu liên quan đến Chương trình Medicare Advantage (MA) của bạn? Bạn đã đến đúng nơi.
Bằng chứng về Bảo hiểm (EOC)
- Hoàn chỉnh kép (HMO D-SNP): Tiếng Anh | Tiếng Anh – Phông chữ lớn | Tiếng Tây Ban Nha
- Lựa chọn kép (HMO D-SNP): Tiếng Anh | Tiếng Anh – Phông chữ lớn | Tiếng Tây Ban Nha
Biểu mẫu Medicare Advantage
Tuyển sinh
Nếu bạn mới sử dụng Medicare hoặc chuyển từ một chương trình khác, bạn có thể đăng ký bằng ứng dụng này:
Quý vị cũng có thể đăng ký trực tuyến hoặc qua điện thoại 1-800-944-1247 (TTY: 711).
Thay đổi kế hoạch
Sử dụng biểu mẫu này nếu bạn đã đăng ký và muốn thay đổi chương trình của mình trong Giai đoạn Bầu cử Hàng năm (AEP) hoặc Giai đoạn Bầu cử Đặc biệt (SEP) *:
*Xem thêm: Mẫu đơn bầu cử thời gian ghi danh đặc biệt bên dưới
Để biết thêm thông tin về việc thay đổi gói của bạn, hãy truy cập Trang đủ điều kiện hoặc liên hệ với các Chuyên gia tuyển sinh của chúng tôi tại 1-800-944-1247 (TTY: 711).
Bầu cử trong thời gian ghi danh đặc biệt
Sử dụng biểu mẫu này nếu bạn đã trải qua những hoàn cảnh thay đổi cuộc sống có thể khiến bạn đủ điều kiện cho Thời gian Ghi danh Đặc biệt:
- Biểu mẫu Bầu cử Thời kỳ Ghi danh Đặc biệt - Tiếng Anh
- Formulario de elección de inscripción especial - Tiếng Tây Ban Nha
Để biết thêm thông tin, hãy xem Trang đủ điều kiện.
Phương thức thanh toán
Sử dụng biểu mẫu này để chọn cách bạn muốn trả phí bảo hiểm cho chương trình của mình: séc qua đường bưu điện, Chuyển khoản điện tử (EFT) hoặc khấu trừ tự động từ séc trợ cấp An sinh xã hội hàng tháng của bạn.
Cho phép tiết lộ thông tin chăm sóc sức khỏe
Sử dụng biểu mẫu này để cho phép CHPW Medicare Advantage tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) của bạn cho một người hoặc tổ chức mà bạn chọn. Ví dụ: nếu bạn muốn người đại diện được chỉ định, người chăm sóc, giấy ủy quyền, cơ sở điều dưỡng lành nghề, nhà chăm sóc nhóm hoặc cơ sở y tế khác nhận thông tin về sức khỏe của bạn.
- Cho phép Tiết lộ Thông tin Y tế Được Bảo vệ - Tiếng Anh
- Autorización para la divulgación de Información Personal sobre salud - tiếng Tây Ban Nha
Chỉ định người đại diện
Hoàn thành và gửi biểu mẫu này qua đường bưu điện để chỉ định một người đại diện. Người đại diện được chỉ định là người thân, bạn bè, người bênh vực, bác sĩ, hoặc một người khác được ủy quyền thay mặt bạn để giải quyết khiếu nại, xác định bảo hiểm hoặc kháng cáo. Lưu ý: Cả bạn và người đại diện của bạn đều phải hoàn thành mẫu đơn.
- Chỉ định người đại diện | Nombramiento de un Đại diện
- Bổ nhiệm người đại diện (Bản in lớn) | Nombramiento de un Ređại diện (letra grande)
Gửi biểu mẫu đã hoàn thành của bạn qua đường bưu điện tới:
Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington
ATTN: CHPW Medicare Advantage
1111 Đại lộ Thứ ba, Suite 400
Seattle, WA 98101
Chúng tôi ở đây để giúp đỡ.
Nếu bạn có thắc mắc hoặc muốn yêu cầu bản in ra giấy của các tài liệu hoặc biểu mẫu kế hoạch, vui lòng liên hệ với Bộ phận Dịch vụ Khách hàng tại 1-800-942-0247 (TTY: 711), 8 giờ sáng đến 00 giờ tối, 8 ngày trong tuần.
Đối tác phòng khám sức khỏe của chúng tôi, Yakima Neighborhood Health Services (YNHS), đã mở một trung tâm hỗ trợ người vô gia cư tại Yakima.
