Tài liệu về Chương trình Medicare - Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington - Medicare Advantage

Tài liệu về Chương trình Medicare

Tìm kiếm các biểu mẫu liên quan đến Chương trình Medicare Advantage (MA) của bạn? Bạn đã đến đúng nơi.

Các hình thức

Tuyển sinh

Nếu bạn mới sử dụng Medicare hoặc chuyển từ một chương trình khác, bạn có thể đăng ký bằng ứng dụng này:

Đơn đăng ký - Tiếng Anh
Cá nhân Formulario de Inscripción - Tiếng Tây Ban Nha

Xem mẫu đơn đăng ký năm 2021

Quý vị cũng có thể đăng ký trực tuyến hoặc qua điện thoại 1-800-944-1247 (TTY: 711).

Thay đổi kế hoạch

Sử dụng biểu mẫu này nếu bạn đã đăng ký và muốn thay đổi chương trình của mình trong Giai đoạn Bầu cử Hàng năm (AEP) hoặc Giai đoạn Bầu cử Đặc biệt (SEP) *:

Biểu mẫu thay đổi kế hoạch - tiếng Anh
Formulario de Cambio de Plan - tiếng Tây Ban Nha

Xem biểu mẫu thay đổi kế hoạch năm 2021

* xem thêm: Biểu mẫu Bầu cử Giai đoạn Ghi danh Đặc biệt bên dưới

Để biết thêm thông tin về việc thay đổi gói của bạn, hãy truy cập Trang đủ điều kiện hoặc liên hệ với các Chuyên gia tuyển sinh của chúng tôi tại 1-800-944-1247 (TTY: 711).

Bầu cử trong thời gian ghi danh đặc biệt

Sử dụng biểu mẫu này nếu bạn đã trải qua những hoàn cảnh thay đổi cuộc sống có thể khiến bạn đủ điều kiện cho Thời gian Ghi danh Đặc biệt:

Biểu mẫu Bầu cử Thời kỳ Ghi danh Đặc biệt - Tiếng Anh
Formulario de elección de inscripción especial - Tiếng Tây Ban Nha

Xem Biểu mẫu Bầu cử Giai đoạn Ghi danh Đặc biệt năm 2021

Để biết thêm thông tin, hãy xem Trang đủ điều kiện.

Phương thức thanh toán

Sử dụng biểu mẫu này để chọn cách bạn muốn trả phí bảo hiểm cho chương trình của mình: séc qua đường bưu điện, Chuyển khoản điện tử (EFT) hoặc khấu trừ tự động từ séc trợ cấp An sinh xã hội hàng tháng của bạn.

Biểu mẫu tùy chọn thanh toán - tiếng Anh
Formulario de Opción de Pago - tiếng Tây Ban Nha

Xem các biểu mẫu tùy chọn thanh toán năm 2021

Cho phép tiết lộ thông tin chăm sóc sức khỏe

Sử dụng biểu mẫu này để cho phép CHPW Medicare Advantage tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) của bạn cho một người hoặc tổ chức mà bạn chọn. Ví dụ: nếu bạn muốn người đại diện được chỉ định, người chăm sóc, giấy ủy quyền, cơ sở điều dưỡng lành nghề, nhà chăm sóc nhóm hoặc cơ sở y tế khác nhận thông tin về sức khỏe của bạn.

Cho phép Tiết lộ Thông tin Y tế Được Bảo vệ - Tiếng Anh
Autorización para la divulgación de Información Personal sobre salud - tiếng Tây Ban Nha

Chỉ định người đại diện

Hoàn thành và gửi biểu mẫu này qua đường bưu điện để chỉ định một người đại diện. Người đại diện được chỉ định là người thân, bạn bè, người bênh vực, bác sĩ, hoặc một người khác được ủy quyền thay mặt bạn để giải quyết khiếu nại, xác định bảo hiểm hoặc kháng cáo. Lưu ý: cả bạn và người đại diện của bạn phải hoàn thành biểu mẫu.

Bổ nhiệm người đại diện - tiếng Anh
Nombramiento de unresentante - tiếng Tây Ban Nha
Bổ nhiệm người đại diện - Bản in lớn

Xem Biểu mẫu bổ nhiệm người đại diện năm 2021

Gửi biểu mẫu đã hoàn thành của bạn qua đường bưu điện tới:
Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington
ATTN: CHPW Medicare Advantage
1111 Đại lộ Thứ ba, Suite 400
Seattle, WA 98101

Chúng tôi ở đây để giúp đỡ.

Nếu bạn có thắc mắc hoặc muốn yêu cầu bản in ra giấy của các tài liệu hoặc biểu mẫu kế hoạch, vui lòng liên hệ với Bộ phận Dịch vụ Khách hàng tại 1-800-942-0247 (TTY: 711), 8 giờ sáng đến 00 giờ tối, 8 ngày trong tuần.

BẠN CÓ BIẾT KHÔNG...?

Luôn cập nhật các đơn thuốc của bạn

Người phụ nữ lấy một toa thuốcBạn có biết rằng một số loại thuốc theo toa có sẵn dưới dạng nguồn cung cấp trong 90 ngày không? Thuốc mà bạn sử dụng lâu dài để kiểm soát sức khỏe của mình được gọi là “thuốc duy trì”. Nguồn cung cấp trong 90 ngày giúp bạn dễ dàng tiếp tục dùng thuốc mà bạn cần để cảm thấy tốt nhất. Bạn cũng có thể đủ điều kiện để nhận thuốc dài hạn của mình thông qua hình thức giao hàng miễn phí tại nhà.

TÌM HIỂU THÊM

☏ CÓ CÂU HỎI?

Đội ngũ bán hàng

Nhận câu trả lời thực sự
từ những người thực

Điện Thoại: 1-800-944-1247
E-mail: [email được bảo vệ]

x
A.