Câu hỏi thường gặp dành cho thành viên - Chương trình sức khỏe cộng đồng của Washington - Medicare Advantage

Câu hỏi thường gặp dành cho thành viên

Nhận câu trả lời bạn cần

Cho dù bạn là người mới tham gia CHPW hay đã là thành viên được một thời gian, bạn có thể có thắc mắc về phạm vi bảo hiểm và tư cách thành viên của mình. Sử dụng trang này làm tài nguyên để tìm câu trả lời cho các câu hỏi phổ biến.

Những câu hỏi thường gặp

Thành viên

Tôi sẽ nhận được một thẻ ID?

Vâng. Khi bạn ghi danh vào chương trình CHPW Medicare Advantage, bạn sẽ nhận được thẻ ID của mình qua đường bưu điện trong vòng 30 ngày.

Bạn cũng có thể tải xuống hoặc in thẻ ID của mình bất cứ lúc nào bằng cách đăng nhập vào tài khoản myCHPW.

Bạn sẽ cần phải xuất trình thẻ ID của mình mỗi khi bạn được chăm sóc y tế. Điều đó bao gồm thăm khám y tế, thăm khám chuyên khoa, thăm khám sức khỏe tâm thần, đến bệnh viện và kê đơn thuốc.

Nếu bạn cần một thẻ ID mới được gửi cho bạn, vui lòng gọi cho Dịch vụ Khách hàng theo số 1-800-942-0247 (TTY: 711), 8:00 sáng đến 8:00 tối, 7 ngày trong tuần.

Làm cách nào để biết liệu tôi có nên đi khám hay không?

Nếu bạn cảm thấy không khỏe và không chắc mình cần loại chăm sóc nào, hãy nói chuyện với một chuyên gia có thể giúp bạn quyết định nên tìm kiếm dịch vụ chăm sóc khẩn cấp hay chờ gặp nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính.

Các thành viên CHPW có thể liên hệ với Đường dây Tư vấn Y tá của chúng tôi 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần: 1-866-418-2920 (TTY: 711).

Nếu tôi gặp trường hợp khẩn cấp về y tế thì sao?
Với Chương trình Medicare Advantage CHPW, bạn luôn được bảo hiểm cho các trường hợp khẩn cấp ở bất kỳ đâu trên thế giới. Nếu bạn bị ốm hoặc bị thương, hoặc bạn có tình trạng y tế khẩn cấp: hãy gọi số 9-1-1 hoặc đến phòng cấp cứu của bệnh viện hoặc trung tâm chăm sóc khẩn cấp gần nhất để được hỗ trợ.
Tôi đã chuyển đi, làm cách nào để thay đổi địa chỉ?
Khi chuyển đi, bạn có thể cần thay đổi các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (PCP). Đại diện Dịch vụ Khách hàng của chúng tôi có thể giúp bạn chọn một PCP mới và thông báo cho bạn về bất kỳ hành động nào khác mà bạn nên thực hiện. Gọi cho Dịch vụ khách hàng aat 1-800-942-0247 (TTY: 711), 8:00 sáng đến 8:00 tối, 7 ngày trong tuần.
Tôi có thể thanh toán cho Chương trình Medicare Advantage bằng chính sách Medigap của tôi không?
Chính sách Medigap của bạn không thể được sử dụng để thanh toán các khoản đồng thanh toán, khoản khấu trừ và phí bảo hiểm của Chương trình Medicare Advantage. Chính sách Medigap là một cách để quý vị thanh toán các chi phí Medicare Gốc của mình. Chương trình Advantage là một cách khác để nhận các quyền lợi Medicare của bạn, điều này mang lại cho bạn nhiều bảo hiểm hơn.
Tôi có thể tìm thông tin về những thay đổi trong danh mục thuốc xảy ra trong năm dương lịch ở đâu?
Để nhận thông tin cập nhật về các loại thuốc được CHPW Medicare Advantage đài thọ, vui lòng truy cập địa chỉ của chúng tôi trang danh mụchoặc gọi cho Dịch vụ khách hàng theo số 1-800-942-0247 (TTY: 711), 8:00 sáng đến 8:00 tối, 7 ngày trong tuần.
Tôi có thể thay đổi bác sĩ của mình bằng cách nào?

Bạn có thể thay đổi bác sĩ của mình vì bạn đã chuyển đi hoặc nếu bạn cảm thấy thoải mái hơn với một bác sĩ khác. Dù lý do là gì, bạn có thể thay đổi từ nhà cung cấp CHPW trong mạng lưới này sang nhà cung cấp CHPW khác bất kỳ lúc nào:

Làm cách nào để gửi yêu cầu về Thuốc theo toa hoặc Bảo hiểm y tế?

Hầu hết các nhà cung cấp sẽ trực tiếp gửi hóa đơn của họ cho chúng tôi. Đôi khi, khi bạn được chăm sóc y tế hoặc mua thuốc theo toa, bạn có thể thanh toán trực tiếp. Những lần khác, bạn có thể thấy rằng bạn đã trả nhiều hơn bạn mong đợi theo các quy tắc bảo hiểm của chương trình của bạn. Trong cả hai trường hợp, bạn có thể yêu cầu chương trình trả lại tiền cho bạn.

Để được hoàn trả cho các dịch vụ hoặc thuốc được đài thọ, vui lòng gửi yêu cầu của bạn qua thư cùng với hóa đơn và chứng từ thanh toán mà bạn đã thực hiện:
Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington Medicare Advantage - Yêu cầu bồi thường
Pô Box 269002
Plano, TX 75026-9002

Thuốc Theo toa

Medicare Phần D là gì?

Medicare là chương trình bảo hiểm y tế của Liên bang dành cho những người từ 65 tuổi trở lên, một số người dưới 65 tuổi bị một số khuyết tật và những người bị bệnh thận giai đoạn cuối (suy thận).

Medicare Phần D là bảo hiểm cho chi phí thuốc theo toa của bạn. Thay vì trả toàn bộ giá cho hầu hết các loại thuốc, bạn sẽ trả một khoản đồng thanh toán (một số tiền định sẵn) hoặc đồng bảo hiểm (một tỷ lệ phần trăm nhất định) cho chi phí thuốc.

Làm cách nào để biết liệu thuốc của tôi có được đài thọ hay không?
Mỗi năm, chúng tôi sẽ xuất bản một danh mục thuốc, còn được gọi là “Danh sách thuốc được đài thọ” hoặc “Danh sách thuốc”. Xem lại danh sách này để xác định cấp thuốc của bạn và nếu có bất kỳ hạn chế nào đối với nó.
Tại sao một số loại thuốc có hạn chế?

Đối với một số loại thuốc theo toa, các quy tắc đặc biệt hạn chế cách thức và thời gian chương trình chi trả. Một nhóm bác sĩ và dược sĩ đã phát triển các quy tắc này để giúp các thành viên của chúng tôi sử dụng thuốc theo những cách hiệu quả nhất. Các quy tắc đặc biệt này cũng giúp kiểm soát chi phí thuốc tổng thể, giúp bảo hiểm thuốc của bạn hợp lý hơn.

Nói chung, các quy tắc của chúng tôi khuyến khích bạn mua một loại thuốc phù hợp với tình trạng sức khỏe của bạn và an toàn và hiệu quả. Bất cứ khi nào một loại thuốc an toàn, chi phí thấp hơn sẽ hoạt động tốt về mặt y tế như một loại thuốc chi phí cao hơn, các quy tắc của chương trình được thiết kế để khuyến khích bạn và nhà cung cấp của bạn sử dụng tùy chọn chi phí thấp hơn đó. Chúng tôi cũng cần tuân thủ các quy tắc và quy định của Medicare về bảo hiểm thuốc và chia sẻ chi phí.

Những loại hạn chế nào được đặt ra đối với thuốc?

Chương trình của chúng tôi sử dụng các loại hạn chế khác nhau để giúp các thành viên của chúng tôi sử dụng ma túy theo những cách hiệu quả nhất. Các phần bên dưới cho bạn biết thêm về các loại hạn chế mà chúng tôi sử dụng đối với một số loại thuốc. Các loại hạn chế này bao gồm:

Ủy quyền Trước (PA): Đối với một số loại thuốc, bạn hoặc nhà cung cấp của bạn cần được chương trình chấp thuận trước khi chúng tôi đồng ý đài thọ thuốc cho bạn. Đây được gọi là “ủy quyền trước”. Đôi khi, yêu cầu nhận được sự chấp thuận trước giúp hướng dẫn việc sử dụng thích hợp một số loại thuốc nhất định. Nếu bạn không nhận được sự chấp thuận này, thuốc của bạn có thể không được chương trình chi trả.

Liệu pháp từng bước (ST): Yêu cầu này khuyến khích quý vị thử một loại thuốc ít tốn kém hơn nhưng cũng hiệu quả trước khi chương trình chi trả cho một loại thuốc khác. Ví dụ: nếu Thuốc A và Thuốc B điều trị cùng một tình trạng bệnh lý và Thuốc A ít tốn kém hơn, chương trình có thể yêu cầu bạn thử Thuốc A trước. Nếu Thuốc A không phù hợp với bạn, thì chương trình sẽ đài thọ cho Thuốc B.

Giới hạn số lượng (QL): Đối với một số loại thuốc nhất định, chúng tôi giới hạn số lượng thuốc mà bạn có thể có bằng cách giới hạn lượng thuốc bạn có thể nhận được mỗi lần mua thuốc theo toa của mình. Ví dụ: nếu thông thường chỉ uống một viên thuốc mỗi ngày cho một loại thuốc nhất định được coi là an toàn, chúng tôi có thể giới hạn bảo hiểm cho đơn thuốc của bạn không quá một viên thuốc mỗi ngày.

Xác định B so với D (BVD): Đây chỉ đơn giản là một quyết định đài thọ để xem phần nào của Medicare sẽ đài thọ cho thuốc của bạn. Có một số tiêu chí nhất định mà một số loại thuốc phải đáp ứng để được đề cập trong Phần D. (Ví dụ: hóa trị và các loại thuốc được kê đơn cùng với nó để điều trị buồn nôn và nôn phải được xác định B vs D).

Những loại thuốc nào được loại trừ khỏi bảo hiểm Phần D?

Khi một loại thuốc bị loại trừ khỏi phạm vi bảo hiểm, điều này có nghĩa là Medicare không thanh toán cho loại thuốc đó. Có ba quy tắc chung về các loại thuốc mà các chương trình thuốc của Medicare sẽ không đài thọ theo Phần D: Bảo hiểm thuốc Phần D không thể chi trả cho một loại thuốc sẽ được đài thọ theo Phần A hoặc Phần B; chúng tôi không thể chi trả cho một loại thuốc được mua bên ngoài Hoa Kỳ và các vùng lãnh thổ của Hoa Kỳ; thông thường chúng tôi không thể bao gồm việc sử dụng ngoài nhãn. “Sử dụng ngoài nhãn” được định nghĩa là việc sử dụng thuốc khác với những gì được ghi trên nhãn thuốc đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm phê duyệt.

Ngoài ra, theo luật, Medicare Phần D không thể chi trả các danh mục thuốc sau:

  • Thuốc không kê đơn hoặc thuốc không kê đơn
  • Thuốc được sử dụng để thúc đẩy khả năng sinh sản
  • Thuốc được sử dụng cho các triệu chứng ho và cảm lạnh
  • Thuốc được sử dụng cho mục đích thẩm mỹ hoặc để thúc đẩy sự phát triển của tóc
  • Các sản phẩm vitamin và khoáng chất kê đơn, ngoại trừ vitamin trước khi sinh và các chế phẩm chứa florua
  • Thuốc khi được sử dụng để điều trị rối loạn chức năng tình dục hoặc cương dương
  • Thuốc dùng để điều trị biếng ăn, sụt cân, tăng cân
  • Thuốc điều trị ngoại trú mà nhà sản xuất tìm cách yêu cầu các xét nghiệm hoặc dịch vụ theo dõi liên quan phải được mua độc quyền từ nhà sản xuất như một điều kiện bán hàng

Bác sĩ của tôi đã gửi một yêu cầu ủy quyền trước. cái này mất bao lâu?
Thông thường, một yêu cầu tiêu chuẩn phải có quyết định được đưa ra trong vòng 72 giờ (kể cả cuối tuần và ngày lễ), trừ khi chúng tôi cần thông tin bổ sung từ nhà cung cấp của bạn. Bạn sẽ được thông báo qua điện thoại và thư sau khi quyết định được đưa ra. Trong một số trường hợp, nhà cung cấp của bạn có thể xác định rằng việc đài thọ một loại thuốc nhất định nên được quyết định khẩn cấp. Trong những trường hợp này, quyết định sẽ được đưa ra trong vòng 24 giờ (kể cả cuối tuần và ngày lễ).

Có nhiều câu hỏi hơn không? Chúng tôi ở đây vì bạn.

Bạn có thể tìm thêm chi tiết trong tài liệu Bằng chứng Bảo hiểm (EOC) của chương trình. Bạn cũng có thể liên hệ với nhóm Dịch vụ khách hàng của chúng tôi tại 1-800-942-0247 (TTY: 711), 8 giờ sáng đến 00 giờ tối, 8 ngày trong tuần, để đặt câu hỏi, yêu cầu bản in tài liệu, v.v.

BẠN CÓ BIẾT KHÔNG...?

Luôn cập nhật các đơn thuốc của bạn

Người phụ nữ lấy một toa thuốcBạn có biết rằng một số loại thuốc theo toa có sẵn dưới dạng nguồn cung cấp trong 90 ngày không? Thuốc mà bạn sử dụng lâu dài để kiểm soát sức khỏe của mình được gọi là “thuốc duy trì”. Nguồn cung cấp trong 90 ngày giúp bạn dễ dàng tiếp tục dùng thuốc mà bạn cần để cảm thấy tốt nhất. Bạn cũng có thể đủ điều kiện để nhận thuốc dài hạn của mình thông qua hình thức giao hàng miễn phí tại nhà.

TÌM HIỂU THÊM

☏ CÓ CÂU HỎI?

Đội ngũ bán hàng

Nhận câu trả lời thực sự
từ những người thực

Điện Thoại: 1-800-944-1247
E-mail: [email được bảo vệ]

x
A.