Ресурсы для поставщиков - Community Health Plan of Washington - Medicare Advantage

Ресурсы поставщиков

Найдите ресурсы и формы, необходимые для заботы о наших участниках. Если у вас есть какие-либо вопросы по заполнению и отправке онлайн или бумажных форм, пожалуйста, свяжитесь с Служба поддержки клиентов для получения помощи.

Формы и инструменты

Сетки льгот для участников

Таблицы льгот для участников служат справочным руководством, а не гарантией покрытия. Если услуга или лечение не указаны в таблице льгот для участников, обратитесь к соответствующему предварительное разрешение категорию для получения дополнительной информации.

Сетки выплат на 2021 год Сетки выплат на 2020 год

Аптека

Коды счетов аптек

RxBin 003858
RxPCN MD
RxGrp CHWA

Расчет претензий и определение покрытия

Для определения страхового покрытия аптеки позвоните по телефону 1-800-417-8164.

Вы можете подать запрос на пересмотр определения покрытия, отправив форму запроса на определение покрытия или заполнив онлайн-форму.

➔ Загрузите форму запроса на определение страхового покрытия

➔ Заполните онлайн-запрос на определение страхового покрытия

зубоврачебный

CHPW покрывает 100% выставленных счетов за профилактические услуги и до суммы пособия за комплексные услуги. Поставщикам может быть возмещена стоимость оказанных услуг, заполнив форму ADA ниже.

➔ Форма претензий ADA Dental

Отправляйте заполненные формы по почте по адресу:

Претензии CHPW
Почтовый ящик 269002
Плано, Техас, 75026

Обратите внимание, что CHPW обрабатывает стоматологические заявления только для участников программы Medicare. Претензии участников программы Medicaid следует направлять Первому поставщику услуг.

Карты языковой помощи

Члены CHPW имеют право на доступ к языковым услугам при посещении медицинских приемов и могут предъявить своему поставщику услуг языковую помощь, чтобы запросить услуги устного перевода. Эти карты языковой поддержки члены CHPW могут загрузить, распечатать и носить с собой в кошельке. Если у вас есть вопросы, обратитесь за помощью в службу поддержки клиентов. Наши представители доступны по адресу 1-800-942-0247  (Реле TTY: наберите 711) семь дней в неделю, с 8:00 до 8:00.

➔ Загрузите карточки языковой поддержки

Руководство по клинической практике хронических заболеваний и профилактических услуг

Сеть общественного здравоохранения Вашингтона и План общественного здравоохранения Вашингтона используют руководящие принципы по хроническим заболеваниям (включая медицинские и поведенческие состояния здоровья) и по профилактическим услугам, как указано ниже. Ссылка сделана на соответствующие научно обоснованные и прошедшие экспертную оценку руководства Национально признанных агентств. Руководство предназначено для оказания помощи поставщикам услуг по уходу за нашими участниками, включая участников CHNW Cascade Select, CHPW Medicare, CHPW Apple Health-Integrated Managed Care и CHPW Behavioral Health Services Only. Руководящие принципы также обеспечивают актуальность критериев, используемых для принятия управленческих решений по утилизации.

Все руководства пересматриваются не реже одного раза в два года. Комитет по улучшению клинического качества (CQIC), в который входят поставщики медицинских услуг и специалистов по поведенческому здоровью, а также специалисты по качеству, участвует в этом обзоре и утверждает любые изменения. Бумажные копии руководств доступны для участников или поставщиков по запросу, а также по предоставленным ссылкам.

➔ Загрузить текущие клинические рекомендации

Управление использованием

Управление использованием - это процесс проверки того, является ли уход необходимым с медицинской точки зрения и уместен ли он для пациентов. Наш процесс включает использование предварительное разрешение, одновременная проверка и проверка после выхода в отставку для обеспечения соответствия, медицинских потребностей и эффективности медицинских услуг, процедур и соответствующего места оказания услуг.

Кто делает обзор?

Проверка проводится соответствующим лицензированным персоналом, в который входят, помимо прочего, медсестры, медицинский директор и фармацевт. Персонал Community Health Plan of Washington может обсудить любой процесс управления использованием, разрешение или отказ.

Проверка предварительного разрешения - это процесс проверки определенных медицинских, хирургических и психиатрических услуг. Это необходимо для обеспечения медицинской необходимости и соответствия медицинской помощи до оказания услуг.

Разрешения на услуги

Персонал и поставщики услуг Community Health Plan of Washington определяют, одобряются ли услуги или отказывают в них. Для этого мы используем информацию вашего врача. Мы также смотрим на медицинские стандарты. Наши решения справедливы и равны. Мы следуем этим правилам:

  • Лица, принимающие решения по управлению использованием, одобряют или отклоняют только в зависимости от того, являются ли уход и услуга подходящими и покрываются ли эти услуги или услуги.
  • Community Health Plan of Washington не вознаграждает поставщиков или других лиц за отказ в покрытии или уходе.
  • План общественного здравоохранения штата Вашингтон не предлагает финансовых стимулов для поощрения лиц, принимающих решения по управлению использованием, к принятию решений, которые приводят к недостаточному использованию ухода или услуг.

Как мы оцениваем новые технологии

План общественного здравоохранения Вашингтона стремится идти в ногу с новыми технологиями. Это означает, что мы изучаем новые тесты, лекарства, методы лечения и устройства, а также новые способы использования текущих тестов, лекарств, методов лечения и устройств.

Новые технологии оцениваются на постоянной основе. Они одобрены на основе стандартов, обеспечивающих безопасность пациентов.

Мы своевременно обрабатываем запросы на новые технологии для конкретных участников. Они обрабатываются как запросы на предварительную авторизацию. На все запросы распространяются текущие льготы и ограничения покрытия. Участники, которым отказано в услуге или направлении, имеют право подать апелляцию.

Чтобы узнать больше о процессе принятия решения или о том, покрывается ли конкретная новая технология планом Community Health Plan of Washington, позвоните в нашу службу поддержки клиентов по телефону 1-800-942-0247 (телетайп: наберите 711) с понедельника по пятницу, 8: С 00:8 до 00:XNUMX

Права на апелляцию и платежные споры

Право на апелляцию
Поставщик по контракту: В соответствии с руководством по управляемому медицинскому обслуживанию Medicare поставщики услуг по контракту не имеют права обжаловать это решение. В Community Health Plan of Washington (CHPW) есть процесс проверки для решения вопросов, связанных с претензиями поставщиков услуг по контракту. Запросы на рассмотрение претензий поставщика по контракту должны быть получены CHPW в течение 120 дней с даты уведомления поставщика о денежных переводах (PRA). Копия PRA и подтверждающая документация (например, медицинские записи) должны быть предоставлены вместе с запросом.

Провайдер без контракта: В соответствии с руководством по управляемому медицинскому обслуживанию Medicare поставщики, не связанные контрактом, имеют право на апелляцию. Право на апелляцию распространяется на любые претензии, которые компания CHPW отклонила в оплате. Запросы на обжалование платежа должны включать заполненное и подписанное заявление об отказе от ответственности (WOL). CHPW не может начать процесс апелляции без подписанного WOL. Запросы на апелляции, не содержащие WOL, будут отклонены. Запросы на оплату апелляций должны быть поданы в течение 60 календарных дней с момента получения PRA. Копия этого АФР и подтверждающая документация должны быть предоставлены вместе с запросом на апелляцию. CHPW должен принять решение по апелляции в течение 60 календарных дней с даты получения апелляции.

Если CHPW подтвердит отказ в первоначальном платеже после рассмотрения апелляции или не примет решение в течение 60 календарных дней с даты получения запроса на апелляцию, CHPW направит запрос на апелляцию в IRE для рассмотрения. IRE рассмотрит апелляцию и письменно уведомит поставщика о своем решении. Если CHPW поддерживает первоначальный отказ в претензии, поставщики, не связанные контрактом, имеют право попросить IRE, с которым CMS работает, рассмотреть апелляцию.

Право на урегулирование споров по оплате
Контрактные поставщики: См. Апелляцию поставщика услуг по контракту

Провайдеры без контракта: В соответствии с рекомендациями Medicare Managed Care поставщики, не связанные контрактом, имеют право оспаривать платежи. Право на оспаривание платежей распространяется на любые претензии, которые поставщик утверждает, что сумма, уплаченная за покрываемую услугу, меньше суммы, которая была бы выплачена Original Medicare. Право на оспаривание платежа распространяется на любую претензию, что существует разногласие между поставщиком, не имеющим контракта, и CHPW относительно решения оплатить услугу, отличную от услуги, по которой выставлен счет. Запросы на рассмотрение платежных споров должны быть поданы в течение 120 календарных дней с момента проведения PRA. Компания CHPW должна принять решение относительно платежного спора в течение 30 календарных дней с даты получения платежного спора.

Споры по оплате подлежат рассмотрению CMS, поскольку CHPW обязана платить поставщикам, не связанным контрактом, ту же сумму, которую поставщик получил бы, если бы поставщик выставил счет Original Medicare. Процесс оспаривания оплаты неконтрактным поставщиком услуг не может использоваться для оспаривания отказов в оплате, которые приводят к нулевой оплате. Отказ в платеже может быть обжалован, как описано выше в разделе Апелляция поставщика, не связанного с контрактом.

Вопросы о процессе апелляции или спора по поводу оплаты неконтрактного поставщика можно направить в наш отдел обслуживания клиентов по бесплатному телефону: 1-800-942-0247 (TTY 711), 7 дней в неделю, с 8:00 до 8:00

Пожалуйста, отправьте свой отзыв и / или платежный спор по адресу:

План общественного здравоохранения Вашингтона
Attn: Апелляции и жалобы CHPW Medicare Advantage
1111 Третья авеню, офис 400
Сиэтл, Вашингтон 98101

Соблюдение законодательства

Все наши поставщики услуг должны соответствовать государственным и федеральным законам. Для получения полного списка политик и дополнительных ресурсов о мошенничестве, растрате и злоупотреблении, а также раскрытии информации о праве собственности и контроле, пожалуйста, обратитесь к Страница программы соответствия.

Политика и процедуры

План Community Health Plan of Washington предоставляет поставщикам медицинских услуг определенные правила и процедуры. Если вам нужны печатные копии любого из наших материалов, свяжитесь с вашим представителем по связям с поставщиками. Текущие правила, необходимые для заботы об участниках, можно найти ниже.

Просмотреть все политики и процедуры

Предварительные директивы и распоряжения врачей о политике жизнеобеспечения (POLST) (CM118)
Политика авторизации и сертификации (UM203)
Политика продления ограничения льгот (UM428)
Политика определения покрытия и исключений (PM554)
Политика аварийного заполнения (PM516)
Политика программы мошенничества, отходов и злоупотреблений (PM557)
Политика в области хосписного ухода, параллельной педиатрической помощи и педиатрической паллиативной помощи (MM163)
Управление пациентами при поступлении в больницу (UM211)
Политика в отношении инъекционных препаратов (PM566)
Политика программы Medicare по чрезмерному использованию опиоидов (PM564)
Политика программы управления медикаментозной терапией (MTMP) (PM556)
Политика безопасности фармацевтических пациентов (PM509)
Политика доступа к аптекам во время федерального бедствия или другой чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения (PM514)
Обработка претензий по рецепту для Части D (PM558)
Аптечный обзор повторного определения страхового покрытия (PM555)
Ценовая политика (по умолчанию, по отчетам и не покрываемые коды) (OP647)
Требования к отчетности для Medicare Part D (PM561)
Политика процесса перехода - MA (PM553) 

ВЫ ЗНАЛИ...?

Обязательное обучение

Провайдеры должны пройти обучение по вопросам мошенничества, растраты и злоупотребления в течение 90 дней с момента заключения контракта с CHPW, а в дальнейшем - ежегодно. Все сотрудники клиники, включая генеральных директоров, старших руководителей, менеджеров, канцелярский / административный персонал, врачей и другой клинический персонал, должны пройти это обучение. Учебные курсы доступны на Веб-сайт CMS Medicare Learning Network.

Более подробную информацию можно найти в нашем Руководство поставщика.

☏ ЕСТЬ ВОПРОСЫ?

Отдел продаж

Получите реальные ответы
от реальных людей

Телефон: 1-800-944-1247
Электронная почта: [электронная почта защищена]

x