Руководство для поставщика услуг - Community Health Plan of Washington - Medicare Advantage

Руководство поставщика

Как поставщик CHPW вы соглашаетесь оказывать услуги нашим зарегистрированным участникам. Мы надеемся поддержать вас в предоставлении доступной и качественной медицинской помощи, которая отвечает потребностям ваших пациентов - наших участников.

Руководство поставщика - это ресурс с процедурами, политиками и ссылками, которые могут вам помочь. Руководство поставщика CHPW 2021 года включает соответствующие изменения, а также любую новую информацию. Мы обновляем Руководство поставщика каждый год, чтобы отразить эти изменения.

Прочтите или загрузите Руководство поставщика на 2021 год, используя ссылку ниже.

➔ Загрузить Руководство поставщика 2021 г.

Основные моменты Руководства для провайдера

* Щелкните значок + ниже, чтобы узнать больше по каждой теме.

Ежегодное уведомление об изменении

План Community Health Plan of Washington ежегодно вносит изменения в льготы по нашим планам CHPW Medicare Advantage. Чтобы увидеть изменения, вступающие в силу 1 января 2021 г., ознакомьтесь с Ежегодное уведомление об изменениях (ANOC) для всех вариантов плана на 2021 год.

Внимание: Льгота по зрению по-прежнему предоставляется через план обслуживания зрения (VSP), предлагая нашим участникам ряд вариантов получения оправ и базовых линз в пределах суммы льгот, разрешенной для каждого плана, с использованием сети поставщиков VSP Advantage.

Преимущества членов

Чтобы узнать больше об общих покрываемых услугах, услугах, требующих предварительного разрешения, и суммах совместного несения расходов для планов Medicare Advantage, см. сети льгот для участников.

Права и обязанности провайдера
  • Чтобы наши участники относились к нам с достоинством и уважением.
  • Чтобы получить точную и полную информацию и историю болезни для обслуживания участников.
  • Ожидать, что участники будут следовать планам и протоколам лечения.
  • Чтобы подать жалобу или апелляцию против CHPW и / или участника.
  • Подать жалобу от имени участника с его согласия.
  • Чтобы иметь доступ к программам повышения качества CHPW, включая цели, процессы,
    и результаты, связанные с уходом и услугами для участников.
  • Сотрудничать с другими специалистами в области здравоохранения, которые принимают участие в уходе за больными.
  • Чтобы иметь доступ к связям с поставщиками и / или в службу поддержки клиентов для вопросов, проблем и / или
    проблемы
Обязанности провайдера
  • Сообщите участникам об их праве самостоятельно обращаться за определенными услугами.
  • Предоставлять или организовывать услуги переводчика для участников с нарушениями слуха или
    чей основной язык не английский.
  • Получите информированное согласие от участника или от лица, уполномоченного давать согласие на
    от имени члена, до лечения.
  • Сообщите участникам об их праве подать жалобу и о том, как это сделать. В случае
    жалоба участника на услуги по охране психического здоровья предлагает помощь
    Омбудсмены по поведенческому здоровью в регионе, где проживает участник.
  • Использовать основанные на исследованиях практики для людей, в том числе с сопутствующими заболеваниями.
    диагностика психического здоровья и химической зависимости.
  • Предоставьте взрослым участникам письменную информацию о предварительных указаниях и праве
    делать анатомические подарки.
  • Содействовать участникам в получении медицинских услуг, не покрываемых CHPW.
  • Не должно исключаться или санкционироваться Офисом генерального инспектора (OIG) и
    Агентство общего обслуживания (GSA).
  • Убедитесь, что участники имеют право голоса в разработке индивидуальных планов обслуживания, продвигайте
    директивы и антикризисные планы. Это должно включать детей и их семьи (например, опекуны
    и другие значимые лица, родители, приемные родители, назначенные / назначенные опекуны, братья и сестры),
    и взрослые. Как минимум, цели лечения должны включать в себя слова пациента и
    документация должна быть включена в историю болезни, описывающую, как человек видит
    его / ее прогресс. Индивидуальный план поддержки сверстников может быть включен или добавлен
    к Индивидуальному плану обслуживания для участников, получающих услуги по охране психического здоровья.
  • Продемонстрировать усилия по координации помощи с кризисными службами и другими смежными системами и
    иметь процесс передачи всей необходимой информации для обеспечения непрерывной доставки
    услуги, необходимые с медицинской точки зрения. Поставщики услуг Medicare Advantage не должны отказываться от участия в программе Medicare. Провайдеры, у которых есть
    отказался от участия в программе Medicare, может быть допущен к сети для других направлений деятельности.
    Медицинские учреждения должны своевременно уведомлять CHPW обо всех госпитализациях, как описано
    в разделе «Управление медицинским обслуживанием» данного руководства в качестве условия оплаты. Стационарный
    и службы экстренной помощи должны быть доступны 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Принимать оплату в полном объеме и не требовать от участника оплаты покрываемых услуг.
    Чтобы получить доступ к программе обучения членскому / балансовому счету CHPW, перейдите на Ресурсы поставщиков стр.
Право на просмотр информации для поддержки приложения

Провайдеры, которые прошли или находятся в процессе аттестации CHPW, имеют право просматривать информацию для авторизации, собранную в процессе авторизации, повторной авторизации и текущих процессов проверки. Провайдеры уведомляются об этом праве в сопроводительном письме, которое сопровождает приложения CHPW для аутентификации и повторной аутентификации.

В сопроводительном письме описывается цель процесса и шаги, которые поставщик должен предпринять для проверки собранной информации. Это уведомление также предоставляется поставщику в рамках данного Руководства поставщика.

Право на исправление ошибочной информации

Если информация, представленная в приложении, не согласуется с информацией, полученной при проверке первичного источника, специалист по учетным данным CHPW отправит поставщику письменное уведомление о несоответствии и запросит официальное письменное разъяснение.

Уведомление будет включать краткое изложение противоречивой информации и запрос на получение ответа поставщика в течение четырнадцати (14) рабочих дней. Уведомление будет отправлено в электронном виде или будет запрошена заверенная квитанция о вручении, а корреспонденция будет иметь пометку «Конфиденциально» в зависимости от обстоятельств.

Провайдер не имеет права вносить какие-либо исправления в заявку, которая уже была подана и подтверждена как правильная и полная. Однако провайдер имеет право представить дополнение для исправления ошибочной информации, представленной другой стороной. При желании провайдер может добавить объяснение ошибочной информации в своем заявлении, включая подписанное и датированное заявление, подтверждающее точность предоставленной информации, а затем вернуть информацию специалисту CHPW Credentialing Specialist.

Право на получение информации о статусе заявки

Провайдеры могут запросить проверку своего файла учетных данных, позвонив менеджеру по учетным данным по адресу (206) 613-8951 назначить встречу. Все проверки должны выполняться на месте в офисе CHPW. Менеджер по учетным данным или член группы по учетным данным будет сопровождать провайдера во время проверки файла.
Документы, доступные для просмотра:

  • Предметы, представленные заявителем
  • Информация о страховании от халатности
  • Информация лицензионных советов
  • Ответ на запрос Американской медицинской ассоциации (AMA) или Американской остеопатической ассоциации (AOA)

Документы экспертной оценки, ссылки или другая информация, защищенная экспертной оценкой, не будет передана заявителю. Компания CHPW не обязана раскрывать источник информации, которая не была получена в соответствии с требованиями проверки первоисточника, или когда закон запрещает раскрытие информации. По запросу CHPW предоставит поставщику информацию о статусе его заявки. Провайдер уведомляется об этом праве, когда он или она получает сопроводительное письмо, прилагаемое к приложению CHPW для аутентификации и повторной аутентификации.

Провайдер может связаться со специалистом по учетным данным для получения информации о статусе своего приложения для аутентификации. Специалист по учетным данным объяснит, где находится приложение в процессе. Специалист по учетным данным может предоставить поставщику другую разрешенную информацию, касающуюся его или ее заявки.

Внимание: Напоминаем, что пока поставщик находится в процессе аттестации, он не может предоставлять медицинские услуги членам CHPW. Претензии будут отклонены, если провайдер не завершил процесс аутентификации.

Доступ к записям и медицинской информации участников

Поставщик должен разрешать разумный доступ к финансовым записям, медицинским записям и любым другим записям, которые относятся к их Соглашению с поставщиком, уполномоченным представителям CHPW, Плательщиков и государственных / федеральных агентств с соответствующими полномочиями. Доступ к таким записям должен быть в пределах, разрешенных законом и необходимых для выполнения условий Соглашения с поставщиком, государственных и федеральных контрактов CHPW, а также юридических требований и требований аккредитации.

Поставщик должен разрешить CHPW проводить аудит медицинских карт участников для покрываемых услуг, предоставляемых в соответствии с их Соглашением с поставщиком. Такая проверка, аудит и копирование записей разрешаются после разумного уведомления в обычные рабочие часы.

Поставщики имеют право на разумный доступ к записям о выплатах по претензиям CHPW с целью аудита их истории платежей по претензиям и отказов по претензиям в соответствии с WAC 284-43-324. Поставщик должен хранить всю информацию об участниках в соответствии со своим Соглашением с поставщиком, а также с применимыми государственными и федеральными законами и постановлениями. Информация об участнике включает, помимо прочего, медицинские записи, заявления, льготы и другие медицинские или административные данные, которые позволяют идентифицировать личность участника.

Безопасность медицинской информации

CHPW и поставщик должны разрабатывать, внедрять, поддерживать и использовать административные, технические и физические меры безопасности, которые разумно и надлежащим образом защищают конфиденциальность, целостность и доступность защищенной информации о здоровье каждого участника. Это относится ко всем форматам, которые CHPW или поставщик создает, получает, поддерживает или передает при выполнении обязанностей в соответствии с Соглашением с поставщиком, чтобы защитить безопасность участников, а также конфиденциальность и безопасность информации о здоровье, защищенной участниками.

Кроме того, CHPW и поставщик должны защищать всю медицинскую информацию участников, включая бумажную и / или электронную медицинскую карту, от потери, искажения, кражи, подделки и использования посторонними лицами.

Стандарты медицинской документации

Поставщик должен составлять и вести медицинскую карту для каждого члена CHPW, пока этот участник является активным пациентом. Если участник становится неактивным пациентом, медицинская карта может быть перемещена в хранилище. Поставщик должен хранить и хранить медицинские записи в течение десяти (10) лет. Сюда входят все медицинские записи, рентгеновские снимки, образцы тканей, слайды и фотографии, которые являются собственностью провайдера. Все бумажные заметки, отчеты и т. Д. В медицинской карте должны храниться в папке участника или в электронном виде прикрепляться к файлу / записи участника.

Медицинская карта активного участника должна храниться в офисе каждого поставщика медицинских услуг. Если участник становится неактивным пациентом, медицинская карта может храниться за пределами офиса. Записи должны быть легко доступными. Все медицинские записи, активные и неактивные, должны быть предоставлены в течение 30 дней с момента запроса от CHPW. Срочные запросы следует выполнять в соответствии с клинической ситуацией.

Поставщик услуг должен соблюдать все федеральные, государственные и местные законы и постановления, касающиеся медицинских записей и запросов на медицинские записи. Вся медицинская информация должна предоставляться только обученным персоналом и только с заполненной и подписанной формой разрешения пациента на раскрытие информации, соответствующей требованиям HIPAA.

Сообщение об изменениях в информации поставщика

Все поставщики CHPW должны уведомить CHPW не менее чем за 60 (шестьдесят) дней до любого поставщика.
изменения, включая, но не ограничиваясь:

  • Налоговая идентификация
  • Номер NPI (National Provider Identifier) ​​(индивидуальный и / или групповой)
  • Адрес выставления счета (поставщика), номера офиса и факса
  • Контактная информация клиники (имя, номер телефона, факс и адрес электронной почты): координатор по учетным данным, менеджер по выставлению счетов, менеджер клиники)
  • Дополнения к поставщику (включая дату вступления в силу поставщика)
  • Изменения местоположения провайдеров внутри группы
  • Прекращение действия провайдера (включая дату прекращения действия провайдера)
  • Дополнения / изменения местоположения клиники / учреждения (если применимо, укажите даты вступления в силу и даты прекращения действия для ваших клиник и / или учреждения)

Предварительное уведомление об изменениях за 60 дней даст CHPW достаточно времени для обновления всех систем, уведомления участников и предотвращения задержек с выплатой претензий. Об изменении поставщика и группы следует сообщать в CHPW, заполнив Форму добавления изменения срока поставщика (PACT) и / или форму добавления изменения срока клиники и группы (доступна на странице "Формы и инструменты поставщика" на нашем веб-сайте. Отправьте заполненные формы по электронной почте. к [электронная почта защищена]. Для новых провайдеров, которым требуется учетная запись, отправьте запрос по адресу [электронная почта защищена].

Для групп поставщиков делегированных учетных данных см. Свое соглашение о делегированных учетных данных и следуйте им. Группы поставщиков делегированных учетных данных должны отправлять обновления поставщика по электронной почте на адрес [электронная почта защищена].

ВЫ ЗНАЛИ...?

Обязательное обучение

Провайдеры должны пройти обучение по вопросам мошенничества, растраты и злоупотребления в течение 90 дней с момента заключения контракта с CHPW, а в дальнейшем - ежегодно. Все сотрудники клиники, включая генеральных директоров, старших руководителей, менеджеров, канцелярский / административный персонал, врачей и другой клинический персонал, должны пройти это обучение. Учебные курсы доступны на Веб-сайт CMS Medicare Learning Network.

Более подробную информацию можно найти в нашем Руководство поставщика.

☏ ЕСТЬ ВОПРОСЫ?

Отдел продаж

Получите реальные ответы
от реальных людей

Телефон: 1-800-944-1247
Электронная почта: [электронная почта защищена]

x