Часто задаваемые вопросы о предварительном разрешении - Community Health Plan of Washington - Medicare Advantage

Часто задаваемые вопросы о предварительной авторизации

Нажмите на вопросы ниже, чтобы узнать больше о политиках и процедурах предварительной авторизации. Узнайте, как подавать претензии и почему планы медицинского страхования требуют утверждения.

Общие вопросы о предварительном разрешении

Что такое предварительное разрешение? (PA)
Предварительное разрешение - это предварительное одобрение конкретных процедур, услуг, медицинских устройств, расходных материалов и лекарств планом медицинского обслуживания пациента. Предварительная проверка разрешения - это процесс определения медицинской необходимости указанных услуг в соответствии с руководящими принципами клинической помощи и критериями управления использованием. Предварительное разрешение требуется для всех плановых (запланированных) госпитализаций и определенных заранее определенных услуг, медицинских фармацевтических препаратов, хирургических, диагностических, терапевтических и визуализационных процедур.
Почему для планов медицинского страхования требуется предварительное разрешение?

Процесс предварительного разрешения дает плану медицинского обслуживания возможность проверить, насколько необходимы определенные услуги или лекарства для лечения вашего заболевания. Например, некоторые фирменные лекарства очень дороги. Во время проверки план медицинского обслуживания может решить, что для лечения вашего состояния будет одинаково хорошо работать общий или другой более дешевый вариант.

Предварительное разрешение ограничивает доступ к дорогостоящим услугам и методам лечения, особенно к новым методам лечения. Он также используется для определения медицинской необходимости и целесообразности лечения.

Как мне получить предварительное разрешение?

Поставщики должны предоставить предварительное разрешение через наш портал управления медицинским обслуживанием, JIVA. 

Вы также можете отправить запрос на предварительное разрешение по факсу на номер 206-652-7065. Пожалуйста, проверьте номер факса, указанный в верхней части каждой формы, поскольку он может отличаться в зависимости от запроса. Здесь вы найдете формы предварительного разрешения.

В случае аптек поставщики должны отправлять запросы через ExpressScripts на предварительное разрешение, пошаговую терапию, неформальный справочник или отмену ограничения количества. Позвоните им в 1-800-605-8168 поговорить со специалистом по громкой связи.

Все остальные запросы PA будут обрабатываться персоналом CHPW. Пожалуйста, свяжитесь с вашим представителем по связям с поставщиками для получения дополнительной информации.

Требуется ли предварительное разрешение для экстренных служб?

Для лечения в отделении неотложной помощи не требуется направления или разрешения.

Что произойдет, если мне будет отказано в предварительном разрешении?

Если CHPW отклоняет ваш запрос на предоставление определенных услуг, лечения, оборудования или рецептурных препаратов, участник может подать апелляцию на это решение и должен следовать протоколу на страницах апелляции и жалоб.

Если Express Scripts отклоняет прием препарата, поставщики могут обжаловать это решение, отправив письмо и клиническое обследование.
документацию, включая дату и причину отказа, предоставленную ESI, для:

План общественного здравоохранения Вашингтона
Attn: Апелляции CHPW Medicare Advantage
1111 Третья авеню, офис 400
Сиэтл, Вашингтон 98101
Факс: (206) 613-8983

Ускоренные обращения зарезервированы только для экстренных ситуаций; позвоните по номеру 1 (800) 942-0247 (бесплатно).

Сколько времени нужно для получения предварительного разрешения?

CHPW стремится обрабатывать запросы на авторизацию в пределах штата Вашингтон и федеральных договорных
требования к своевременности и в соответствии с потребностями нашего участника в медицинском обслуживании. Периодический
увеличение объема запросов может повлиять на время обработки. CHPW стремится придерживаться
следующие сроки обработки:

  • Стандартные запросы на предварительную авторизацию обрабатываются в течение 14 календарных дней.
  • Клинически срочные запросы обрабатываются в течение 72 часов.
Какую документацию мне нужно отправить вместе с запросом на получение PA?

Документация, подтверждающая медицинскую необходимость, должна подаваться с запросами на предварительное разрешение. Эта информация подтверждает необходимость обработки, а предоставление подробной информации при первоначальной подаче помогает обеспечить своевременную обработку запроса.

Примеры соответствующих документов включают:

  • Текущий анамнез и / или записи медицинского осмотра, касающиеся проблемы и необходимости
    для запрашиваемых услуг
  • Соответствующие результаты лабораторных и / или радиологических исследований
  • Соответствующие примечания к консультациям специалиста
  • Другая важная информация, помогающая в процессе принятия решений

Персонал CHPW Utilization Management может запросить дополнительную клиническую информацию по факсу или
по телефону, чтобы завершить процесс авторизации.

 

Не нашли ответ, который искали?

Служба поддержки клиентов может указать вам правильное направление. Позвоните им в 1-800-942-0247 (Реле телетайпа: наберите 7-1-1)

Поделись своим опытом!

Ваш отзыв поможет нам улучшить нашу программу управления использованием. Уделите несколько минут, чтобы заполнить краткий опрос о наших процессах предварительной авторизации.

СКАЖИТЕ НАМ СЕЙЧАС

 

ВЫ ЗНАЛИ...?

Обязательное обучение

Провайдеры должны пройти обучение по вопросам мошенничества, растраты и злоупотребления в течение 90 дней с момента заключения контракта с CHPW, а в дальнейшем - ежегодно. Все сотрудники клиники, включая генеральных директоров, старших руководителей, менеджеров, канцелярский / административный персонал, врачей и другой клинический персонал, должны пройти это обучение. Учебные курсы доступны на Веб-сайт CMS Medicare Learning Network.

Более подробную информацию можно найти в нашем Руководство поставщика.

☏ ЕСТЬ ВОПРОСЫ?

Отдел продаж

Получите реальные ответы
от реальных людей

Телефон: 1-800-944-1247
Электронная почта: [электронная почта защищена]

x