Предварительное разрешение на использование лекарств, принимаемых профессионалами
Перечисленные ниже профессионально применяемые препараты требуют предварительного разрешения.
➔ Список предварительных разрешений на профессиональные лекарства
Для лекарств, которые указаны как требующие предварительного разрешения, CHPW использует определения национального покрытия (НИЗ) и определения местного покрытия (LCD), когда они доступны. НИЗ и ЖКД создаются центрами Medicare и Medicare Services (CMS) и доступны на веб-сайте CMS или через Noridian, подрядчика по оплате услуг Medicare в Вашингтоне. Если критерии CMS недоступны, для определения медицинской необходимости будут использоваться рекомендации MCG или критерии клинического покрытия CHPW. По вопросам самостоятельного приема лекарств, требующих предварительного разрешения, обращайтесь в Express Scripts по адресу 1-844-605-8168 или использование https://www.CoverMyMeds.com чтобы начать процесс предварительной авторизации.
Любое лекарство, соответствующее следующим критериям, также требует предварительного разрешения:
- Все экспериментальные или исследуемые препараты и услуги.
- Все коды, не указанные в списке, с оплатой более 250 долларов США.
- Все несекретные биопрепараты.
Ниже приведен список лекарств, принимаемых профессионально, для которых требуется предварительное разрешение. Обратите внимание, что это может не отражать самый последний список лекарств.
Щелкните, чтобы развернуть каждый раздел. Препараты перечислены по родовым названиям, но даны ссылки на торговые марки. Например, если вы ищете Orencia, вам нужно будет вместо этого искать в списке его общее название abatacept. В этом случае вам нужно будет расширить заголовки AC, а не IO.
А, В, С
• Абатацепт (например, Orencia)
• Адалимумаб (например, Хумира)
• Адо-трастузумаб эмтанзин (например, Кадсила)
• Advate (фактор VIII [антигемофильный фактор, рекомбинантный]) CHNW и MA
• Адиноват (фактор VIII [антигемофильный фактор, рекомбинантный], пегилированный) CHNW и MA
• Афамеланотид (Сцена)
• Afstyla (фактор VIII [антигемофильный фактор, рекомбинантный]) CHNW и MA
• Агалсидаза (такая как Fabrazyme) CHNW и MA
• Алемтузумаб (например, Лемтрада)
• Альглюкозидаза альфа (такая как Lumizyme) CHNW и MA
• Ингибитор альфа-1 протеиназы человека (например, Glassia)
• Альфанат (антигемофильный фактор VIII / комплекс факторов фон Виллебранда [человек]) CHNW и MA
• Альфанин (фактор IX [антигемофильный фактор, очищенный, нерекомбинантный]) CHNW и MA
• Апрепитант (например, Cinvanti)
• Alprolix (фактор IX, слитый белок fc [рекомбинантный]) CHNW и MA
• Арипипразол лауроксил (например, Аристада)
• Аспарагиназа (например, Erwinaze)
• Атезолизумаб (например, Тецентрик)
• Авелумаб (например, Бавенсио)
• AVXS-101 / Onasemnogen abeparvovec (например, Zolgensma) CHNW и MA
• Axicabtagene ciloleucel (например, Yescarta) CHNW и MA
• Бебулин (фактор IX, комплекс) CHNW и MA
• Белантамаб Мафодотин (например, Бленреп)
• Beleodaq (белиностат)
• Белимумаб (например, Benlysta)
• BeneFIX (фактор IX [антигемофильный фактор, рекомбинантный]) CHNW и MA
• Бенрализумаб (например, Fasenra)
• Ботулинические токсины (такие как Ботокс, Миоблок, Диспорт, Ксеомин)
• Брентуксимаб ведотин (например, Adcetris)
• Брексанолон (Зульрессо)
• Инъекционные препараты бупренорфина (например, пробуфин, Sublocade)
• Burosumab-twza (например, Crysvita) CHNW и MA
• Ингибитор C1-эстеразы (человек) (например, Berinert, Cinryze, Haegarda, Ruconest) CHNW и MA
• Кабазитаксел (например, Джевтана)
• Каплацизумаб (Кабливи)
• Канакинумаб (например, Иларис)
• CEMIPLIMAB-RWLC (например, Libtayo)
• Cerliponase alfa (например, Brineura) CHNW и MA
• Цертолизумаб пегол (например, Cimzia)
• Цетуксимаб (например, Эрбитукс)
• Коагадекс (фактор X [человек]) CHNW и MA
• Коллагеназа - Clostridium Histolyticum (например, Xiaflex)
• Копанлисиб (например, Алигопа)
• Корифакт (фактор XIII [антигемофильный фактор, человек]) CHNW и MA
• Репозиторий кортикотропинов (например, Acthar)
• Crizanlizumab-tmca (например, Adakveo) CHNW и MA
Сфера деятельности (LOB) Легенда:
WAH = IMC Washington Apple Health
MA = Преимущество Medicare
CHNW = выбор каскада
Если рядом со службой не выделен ни один LOB, то уведомление или авторизация применяется ко всем LOB для этой службы.
DH
• Дарбэпоэтин альфа (например, Аранесп)
• Дарзалекс (даратумумаб)
• Даунорубицин и цитарабин липосомы (например, Vyxeos)
• Деносумаб (например, Prolia, Xgeva)
• Дурвалумаб (например, Имфинзи)
• Дурыста (биматопрост)
• Экаллантид (например, калбитор) CHNW и MA
• Экулизумаб (Солирис) CHNW и MA
• Эдавароне (например, Radicava), CHNW и MA
• Элоктат (фактор VIII, слитый белок fc [рекомбинантный]) CHNW и MA
• Элосульфаза (такая как Вимизим) CHNW и MA
• Emapalumab-lzsg (например, Gamifant) CHNW и MA
• Энфортумаб ведотин (Падцев)
• Эпоэтин альфа (например, Epogen, Procrit, Retacrit)
• Эпоэтин бета (например, Мирцера)
• Эскетамин (Справато)
• Эпопростенол (например, Флолан, Велетри, дженерики)
• Эптинезумаб (Вьепти)
• Этерплирсен (например, Exondys 51)
• Фактор VIII (антигемофильный фактор, свиной) CHNW и MA
• Фам-трастузумаб дерукстекан (Энхерту)
• Feiba NF (комплекс анти-ингибиторов коагулянта) CHNW и MA
• Филграстим (например, Neupogen, Zarxio, Nivestym)
• Фоснетупитант и Палоносетрон (например, Акинзео)
• Fremanezumab-vrfm (например, Ajovy)
• Фулвестрант (например, Faslodex)
• Галсульфаза (например, Naglazyme) CHNW и MA
• Гемтузумаб Озогамицин (например, Милотарг)
• Гивосиран (например, Гивлаари), CHNW и MA
• Голимумаб (например, Simponi Aria)
• Golodirsen (например, Vyondys 53) CHNW и MA
• Гозерелин ацетат (например, Золадекс)
• Гранисетрон расширенного выпуска (например, Сустол)
• Гуселькумаб (например, Tremfya)
• Helixate FS (фактор VIII [антигемофильный фактор, рекомбинантный]) CHNW и MA
• Гемлибра (эмицизумаб) CHNW и MA
• Гемофил M (фактор VIII [антигемофильный фактор, человек]) CHNW и MA
• Гистрелин ацетат (например, Supprelin LA, Vantas)
• Гумат-П (комплекс факторов фон Виллебранда) CHNW и MA
• Производные гиалуроновой кислоты (такие как Euflexxa, Gel-One, Synvisc)
• Гидроксипрогестерона капроат (например, Makena)
Сфера деятельности (LOB) Легенда:
WAH = IMC Washington Apple Health
MA = Преимущество Medicare
CHNW = выбор каскада
Если рядом со службой не выделен ни один LOB, то уведомление или авторизация применяется ко всем LOB для этой службы.
IO
• Ибализумаб (например, Trogarzo)
• Ибандронат (например, Бонива)
• Икатибант (например, Фиразыр) CHNW и MA
• Идельвион (фактор IX, гибридный белок fc [рекомбинантный]) CHNW и MA
• Идурсульфаза (такая как Elaprase) CHNW и MA
• Илувиен (флуоцинолона ацетонид)
• Имиглюцераза (например, Церезим)
• Внутривенный иммунный глобулин (ВВИГ) (например, бивигам, Carimune NF Nanofiltered, Flebogamma DIF, Gammagard Liquid, Gammagard S / D <1 мкг / дл в 5% растворе, Gammaked, Gammaplex, Gamunex-C, Octagam, Liquid)
• Подкожный иммунный глобулин (например, Cuvitru, Hizentra)
• Инебилизумаб (например, Уплизна) CHNW и MA
• Продукты Инфликсимаб для внутривенной инфузии (например, Remicade, Inflectra, Renflexis, Ixifi)
• Инотузумаб озогам (например, Беспона)
• Ипилимумаб (например, Ервой)
• Исатуксимаб (Сарклиза)
• Иксинность (фактор IX [антигемофильный фактор, рекомбинантный]) CHNW и MA
• Jivi (фактор VIII [антигемофильный фактор, рекомбинантный], пегилированный-aucl) CHNW и MA
• Коате (фактор VIII [антигемофильный фактор, человек]) CHNW и MA
• Коате-DVI (фактор VIII [антигемофильный фактор, человек]) CHNW и MA
• Когенат (фактор VIII [антигемофильный фактор, рекомбинантный]) CHNW и MA
• Ковальтри (фактор VIII [антигемофильный фактор, рекомбинантный]) CHNW и MA
• Ланаделумаб (например, Тахзыро) CHNW и MA
• Ланреотид (например, Somatuline Depot)
• Ларонидаза (например, альдуразим) CHNW и MA
• Леупролид ацетат (например, Элигард, Фенсолви, Лупрон Деопт, Лупрон Депо-Пед)
• Люспатерсепт-аамт (например, Реблозил) CHNW и MA
• Дотатат лютеция Lu 177 (например, Lutathera) CHNW и MA
• Меполизумаб (например, Нукала)
• Могамулизумаб (например, Poteligeo)
• Мононин (фактор IX [антигемофильный фактор, очищенный, нерекомбинантный]) CHNW и MA
• Натализумаб (например, Тисабри)
• Неларабин (например, Арранон)
• Ниволумаб (например, Опдиво)
• Novoeight (фактор VIII [антигемофильный фактор, рекомбинантный]) CHNW и MA
• NovoSeven RT (фактор VIIa [антигемофильный фактор, рекомбинантный]) CHNW и MA
• Nusinersen (например, Spinraza), CHNW и MA
• Nuwiq (фактор VIII [антигемофильный фактор, рекомбинантный]) CHNW и MA
• Обинутузумаб (например, Газива)
• Обизур (фактор VIII [антигемофильный фактор, рекомбинантный]) CHNW и MA
• Окрелизумаб (например, Окревус)
• Форма октреотида-депо для внутримышечных инъекций (например, сандостатин)
• Омализумаб (например, Xolair)
• Онкаспар (пегаспаргаз)
• Озурдекс (дексаметазон)
Сфера деятельности (LOB) Легенда:
WAH = IMC Washington Apple Health
MA = Преимущество Medicare
CHNW = выбор каскада
Если рядом со службой не выделен ни один LOB, то уведомление или авторизация применяется ко всем LOB для этой службы.
PS
• Связанный с белком паклитаксел (например, Abraxane)
• Палиперидона пальмитат (например, Invega Trinza, Invega Sustenna)
• Паливизумаб (например, Synagis)
• Панитумумаб (например, Вектибикс)
• Патисиран (Онпатро)
• Пегфилграстим (все продукты)
• Пеглотиказа (например, Krystexxa)
• Пембролизумаб (например, Кейтруда)
• Пеметрексед (например, Алимта)
• Пертузумаб (например, Perjeta)
• Пертузумаб / трастузумаб / гиалуронидаза (Phesgo)
• Полатузумаб Ведотин-пиик (например, Polivy)
• Профильнин SD (фактор IX, комплекс) CHNW и MA
• Прованж (sipuleucel-T)
• Рамуцирумаб (например, Цирамза)
• Равулизумаб (например, Ultomiris) CHNW и MA
• Ребинин (фактор IX [антигемофильный фактор, рекомбинантный], гликопегилированный) CHNW и MA
• Рекомбинантный (фактор VIII [антигемофильный фактор, рекомбинантный]) CHNW и MA
• Реслизумаб (например, Cinqair)
• Ретисерт (флуоцинолона ацетонид)
• Рилонацепт (например, Arcalyst)
• препараты ритуксимаба (например, ритуксан, ритуксан хицела)
• Rixubis (фактор IX [антигемофильный фактор, рекомбинантный]) CHNW и MA
• Ролапитант (например, Варуби)
• Ромидепсин (например, Истодакс)
• Ромиплостим (например, Nplate)
• Сацитузумаб говитекан (Тродельви)
• Сарграмостим (например, лейкин)
• Sebelipase (например, Kanuma), CHNW и MA
• Соматотропин (например, генотропин, хуматроп, нордитропин, серостим, зорбтив)
Сфера деятельности (LOB) Легенда:
WAH = IMC Washington Apple Health
MA = Преимущество Medicare
CHNW = выбор каскада
Если рядом со службой не выделен ни один LOB, то уведомление или авторизация применяется ко всем LOB для этой службы.
TZ
• Тафаситамаб (например, Монжуви)
• Талиглюцераза (например, эллизо)
• Тбо-филграстим (например, Granix)
• Тепротумумаб (Тепецца) CHNW и MA
• Тилдракизумаб (например, Илумия)
• Tisagenlecleucel-t (например, Kymriah) CHNW и MA
• Тоцилизумаб (например, Актемра)
• Трастузумаб (например, Герцептин)
• Трепростинил (например, Ремодулин)
• Треттен (α-субъединица фактора XIII [рекомбинантный]) CHNW и MA
• Триамцинолон ace xr 1 мг (например, Zilretta)
• Triptorelin Pamoate (например, Trelstar, Triptodur)
• Устекинумаб (например, Стелара)
• Ведолизумаб (например, Entyvio)
• Велаглюцераза (например, Vpriv)
• Вестронидаза (например, Mepsevii)
• Вонвенди (фактор фон Виллебранда [рекомбинантный]) CHNW и MA
• Voretigene neparvovec-rzyl (например, Luxterna) CHNW и MA
• Вилате (факторный комплекс фон Виллебранда [человек]) CHNW и MA
• Xyntha (фактор VIII [антигемофильный фактор, рекомбинантный]) CHNW и MA
• Yutiq (флуоцинолона ацетонид)
• Зив-афлиберцепт (например, Залтрап)
Сфера деятельности (LOB) Легенда:
WAH = IMC Washington Apple Health
MA = Преимущество Medicare
CHNW = выбор каскада
Если рядом со службой не выделен ни один LOB, то уведомление или авторизация применяется ко всем LOB для этой службы.
Критерии клинического охвата
Чтобы просмотреть политику управления использованием льгот на медицинские препараты, пожалуйста, посетите страницу предварительного разрешения.
Формуляры
Чтобы просмотреть текущие формуляры Medicare, посетите наш Покрытие рецептурных препаратов стр.
Провайдеры должны пройти обучение по вопросам мошенничества, растраты и злоупотребления в течение 90 дней с момента заключения контракта с CHPW, а в дальнейшем - ежегодно. Все сотрудники клиники, включая генеральных директоров, старших руководителей, менеджеров, канцелярский / административный персонал, врачей и другой клинический персонал, должны пройти это обучение. Учебные курсы доступны на 
