Предварительное разрешение на физическое здоровье - Community Health Plan of Washington - Medicare Advantage

Предварительное разрешение на физическое здоровье

Ознакомьтесь с инструкциями по использованию медицинских и хирургических услуг, чтобы получить обзор услуг, требующих предварительного разрешения.

➔ Рекомендации по применению в медицине и хирургии на 2021 год

Для некоторых процедур может потребоваться предварительное разрешение, например, для генетического тестирования, не связанного с беременностью, амбулаторных и специализированных услуг, трансплантации, визуализации / радиологии, хирургических процедур и стационарных услуг. Лечение, требующее предварительного разрешения, включает медицинское оборудование длительного пользования, протезирование, медицинские принадлежности, услуги экспериментальных исследований и лекарства, частный уход за больными и медицинское обслуживание на дому.

При подаче запроса на предварительное разрешение для любого из этих примеров вы должны предоставить соответствующую документацию для поддержки принятия решения и показать медицинскую необходимость.

Соответствующие документы включают:

  • Текущий анамнез пациента и / или записи физического осмотра, которые демонстрируют проблему.
  • Соответствующие лабораторные или радиологические результаты
  • Соответствующие примечания к консультациям специалиста
  • Другая важная информация

Наркотики, принимаемые профессионалами

План общественного здравоохранения Вашингтона (CHPW) требует предварительного разрешения на некоторые лекарства, принимаемые профессионалами. MCG руководящие принципы используются для определения медицинской необходимости при отсутствии критериев клинического охвата CHPW.

➔ Щелкните здесь, чтобы просмотреть информацию о лекарствах, принимаемых профессионалами, и преимуществах медицинских препаратов

Медицинское оборудование длительного пользования и другие принадлежности

Медицинское оборудование и другие принадлежности требуют предварительного разрешения для определения необходимости по медицинским показаниям. Покрытие определяется национальными или местными критериями, установленными центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS). Если таковых нет, CHPW использует критерии клинического покрытия (см. Правила ниже).

Медицинское оборудование определяется следующим образом:

Прочный Медицинское оборудование

Медицинское оборудование длительного пользования, считающееся долговечным, - это оборудование, которое может выдерживать многократное использование, например, тот тип оборудования, которое сдавалось напрокат. Расходные материалы медицинского назначения, такие как прокладки при недержании, прокладки из овечьей шерсти, катетеры, бинты, эластичные чулки, хирургические маски для лица, простыни и сумки не считаются «прочными» в значении определения. Существуют и другие предметы, которые, хотя и являются прочными по своей природе, могут подпадать под другие категории страхового покрытия, например, расходные материалы, стельки и протезы. Ортопедические изделия и протезы включают, помимо прочего, подтяжки, протезы и глаза.

Медицинское оборудование

Медицинское оборудование определяется как оборудование, которое в основном и обычно используется в медицинских целях и обычно не используется при отсутствии болезни или травмы. В большинстве случаев не требуется никакой документации, подтверждающей, является ли конкретное оборудование медицинским по своей природе. Однако в некоторых случаях потребуется документация, включая рекомендации местных медицинских организаций и учреждений, а также специалистов в области физической медицины и реабилитации. Если оборудование является новым на рынке, может потребоваться до обращения за профессиональной консультацией получить информацию от поставщика или производителя, объясняющую конструкцию, цель, эффективность и метод использования оборудования в домашних условиях, а также результаты любые проведенные тесты или клинические исследования.

Компания CHPW считает медицинское оборудование длительного пользования (DME), ортопедические изделия и протезирование необходимыми с медицинской точки зрения при соблюдении применимых критериев. Изделия DME имеют следующие характеристики и должны соответствовать следующим требованиям:

  • По назначению врача
  • В приказе стоит подпись врача, а не печать.
  • Выдерживает многократное использование
  • В основном и обычно используется в медицинских целях.
  • Подходит для использования по месту или по месту жительства клиента
  • Соответствует определению DME

Исключения: заказ DME может быть подписан поставщиком, не являющимся врачом, при определенных обстоятельствах:

  • Прием или мониторинг лекарств (например, определение уровня глюкозы в крови, постоянный мониторинг уровня глюкозы или инсулиновые помпы) или домашние инфузии
  • Респираторные материалы (например, маска или трубка CPAP)
  • Молокоотсосы
  • Запросы DME, пока участник находится в учреждении (SNF, стационарная реабилитация, долгосрочная неотложная помощь или больница. Для участников, находящихся под опекой, семейного дома для взрослых или для длительного ухода, потребуется подпись.

Некоторое медицинское оборудование длительного пользования, протезы и медицинские принадлежности требуют предварительного разрешения. Ниже приведен пример общих элементов, требующих авторизации. Обратите внимание, что это не исчерпывающий список.

  • Стимуляторы роста костей
  • Устройства сжатия грудной клетки
  • C-Pap / Би-Пап
  • Энтеральное питание (21 и старше)
  • Энтеральные насосы
  • Больничные койки и аксессуары
  • Кислород
  • Вентиляторы
  • Инвалидная коляска / Скутеры
  • Рана Vac

Особые соображения

Аренда: CHPW следует рекомендациям HCA, применяя арендную плату DME к возможной покупке устройства. (Некоторые DME предназначены только для покупки. Следует проверить правила, касающиеся аренды и покупки.)

Ремонт:

  • Ремонт любого DME должен соответствовать критериям медицинской необходимости, включая предварительное разрешение, если оно требуется для аналогичного нового оборудования.
  • Ремонт рассматривается только для оборудования, принадлежащего клиенту, после истечения гарантийного срока. Любой ремонт DME должен соответствовать критериям медицинской необходимости, включая предварительное разрешение, если оно требуется для аналогичного нового оборудования.
  • Поставщик обязан проверить гарантийное покрытие перед подачей запроса на ремонт DME. Гарантийное покрытие будет пересмотрено вместе со стоимостью ремонта во время оценки для получения предварительного разрешения.
  • Ремонт не требует личного осмотра с врачом, но требует подписи врача в заказе.

Замена:

  • Замена любого DME должна соответствовать соответствующим критериям медицинской необходимости, включая предварительное разрешение, если оно требуется для аналогичного нового оборудования.
  • Любые запросы на замену DME должны включать документацию о текущем (в течение 3 месяцев) очном осмотре лечащим врачом и терапевтом, если это применимо, с указанием медицинской необходимости устройства со стороны участника.
  • CHPW не оплачивает замену оборудования, устройств или расходных материалов, которые были проданы, подарены, утеряны, сломаны, уничтожены или украдены в результате небрежности, небрежности, безрассудства, преднамеренного намерения или неправильного использования клиента, если иное не разрешено. в соответствии с правилами программы HCA.

Более подробную информацию о рекомендациях по уходу за медицинским оборудованием длительного пользования можно найти в этой политике.

Критерии клинического охвата

Чтобы просмотреть политику управления использованием льгот на медицинские препараты, пожалуйста, посетите страницу предварительного разрешения.

ВЫ ЗНАЛИ...?

Обязательное обучение

Провайдеры должны пройти обучение по вопросам мошенничества, растраты и злоупотребления в течение 90 дней с момента заключения контракта с CHPW, а в дальнейшем - ежегодно. Все сотрудники клиники, включая генеральных директоров, старших руководителей, менеджеров, канцелярский / административный персонал, врачей и другой клинический персонал, должны пройти это обучение. Учебные курсы доступны на Веб-сайт CMS Medicare Learning Network.

Более подробную информацию можно найти в нашем Руководство поставщика.

☏ ЕСТЬ ВОПРОСЫ?

Отдел продаж

Получите реальные ответы
от реальных людей

Телефон: 1-800-944-1247
Электронная почта: [электронная почта защищена]

x