Проверка с предварительным разрешением - это процесс проверки определенных медицинских, хирургических и психиатрических услуг в соответствии с установленными критериями или руководящими принципами. Мы используем предварительное разрешение, одновременную проверку и последующую проверку, чтобы гарантировать соответствие, медицинские потребности и эффективность медицинских услуг, процедур и предоставляемых услуг. Это известно как управление использованием. Это обеспечивает медицинскую необходимость и соответствие ухода до оказания услуг.
См. Национальные правила покрытия и / или Местные правила покрытия. Неполучение необходимого предварительного разрешения может привести к отклонению претензии.. Услуги подлежат покрытию льгот, ограничениям и исключениям, как описано в руководстве по покрытию плана.
Поставщики должны подавать запросы на предварительное разрешение через наш Портал управления медицинским обслуживанием, JIVA. На портале вы можете проверять соответствие требованиям и статус авторизации, распечатывать письма-подтверждения и отправлять запросы в режиме онлайн 24/7. По вопросам регистрации или технической помощи обращайтесь в службу поддержки портала по адресу [электронная почта защищена].
Портал доступа Запросить учетную запись портала
Списки предварительного разрешения и правила использования
Ознакомьтесь с нашими текущими правилами использования для каждой области, требующей предварительного разрешения. Эти списки содержат информацию о требованиях к уведомлению для стационарной госпитализации, амбулаторных программах, а также общих требованиях и сроках получения разрешений. Списки предварительного разрешения не являются исчерпывающими. Услуги подлежат покрытию льгот, ограничениям и исключениям. Пожалуйста, свяжитесь со службой поддержки клиентов, чтобы узнать о льготах и покрытии участников. Вы также можете подтвердить покрытие в Портал управления медицинским обслуживанием. Информацию об ограничениях покрытия Medicare см. В Национальных правилах покрытия и / или местных правилах покрытия.
- Медицинские и хирургические услуги
- Поведенческие медицинские услуги
- Аптека
- Лекарства, принимаемые профессионально
- Инструмент поиска кода процедуры
Сводная информация об изменениях в предварительном разрешении
- Список предварительного разрешения на 2025 год и руководство по использованию (обновление за первый квартал — вступает в силу с 1 января 01 г.)
- Список предварительного разрешения на 2024 год и руководство по использованию (обновление за первый квартал — вступает в силу с 1 января 01 г.)
Выберите тип предварительного разрешения:
Предварительная авторизация поведенческого здоровья
Для лечения психических заболеваний, включая амбулаторные программы, лечение расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и лечение в стационаре может потребоваться предварительное разрешение или уведомление. Если вы не уверены, покрывается ли услуга, обратитесь к рекомендациям по использованию услуг по охране психического здоровья.
Предварительное разрешение аптеки
Некоторые лекарства, в том числе лекарства, принимаемые профессионально, требуют предварительного разрешения. Найдите информацию о пошаговой терапии, приеме лекарств или отмене ограничения количества. Получите доступ к текущему списку сетевых аптек и узнайте, какие лекарства покрываются в формуляре.
Предварительное разрешение на физическое здоровье
Для некоторых услуг, процедур или лечения может потребоваться предварительное разрешение. Покрывается большинство стационарных услуг, но не все. Для получения предварительного разрешения пациенты должны будут соответствовать определенным требованиям. Предметы медицинского назначения, медицинское оборудование длительного пользования и протезы также могут потребовать предварительного разрешения. Представители поставщика услуг могут помочь проверить льготы и страховое покрытие.
Дополнительные ресурсы и формы
Формы
- Формы аптек Express Scripts
- Форма госпитализации
- Форма запроса услуги психического здоровья
- Форма первоначального запроса на ABA-терапию
- Форма запроса на психо / нейропсихическое тестирование
- Форма запроса на услуги по лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ
- Форма запроса предварительного разрешения
- Форма запроса на предварительное разрешение на клиническое исследование
Если вы предпочитаете отправлять запросы на предварительное разрешение по факсу, заполните соответствующую форму и отправьте ее по факсу на номер, указанный в форме. Если вы не видите соответствующую форму в списке, проверьте Ресурсы поставщиков стр.
Критерии клинического охвата
Мы используем несколько ресурсов, чтобы определить, является ли конкретное вмешательство необходимым с медицинской точки зрения. Каждый случай оценивается с использованием соответствующих критериев, в том числе с учетом информации об отдельных случаях.
Мы полагаемся на признанные на национальном уровне Руководства по MCG в качестве основного источника научно обоснованных рекомендаций по клиническому охвату. Кроме того, мы создали Критерии клинического охвата (CCC) для ситуаций, не рассмотренных в Руководстве MCG. Для принятия решений о медицинской необходимости поведенческого здоровья мы используем критерии Системы использования психиатрических и наркологических услуг (LOCUS), критерии MCG и критерии Американского общества наркологической медицины (ASAM) для расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Вы можете обратиться к документам LOCUS / CALOCUS, представленным ниже.
CHPW использует определения национального покрытия (NCD) и определения местного покрытия (LCD) Центров Medicare и Medicare Services (CMS), если таковые имеются. НИЗ и ЖК-дисплеи можно приобрести через Noridian, вашингтонского подрядчика Medicare с оплатой за услуги, или они доступны на сайте ЦМС. Если критерии CMS недоступны, используются рекомендации MCG и/или CCC CHPW.
Наши медицинские директора будут принимать во внимание возраст учащегося, социальное положение, сопутствующие заболевания и доступность услуг в сообществе при принятии решений по проверке использования. Эти рекомендации доступны для справки ниже.
- Критерии клинического охвата (включая дату последнего утверждения и сводку изменений)
- Руководство по клинической практике (используется для определения плана лечения)
- Критерии MCG
- КАЛОКУС
- Таблица результатов CALOCUS
- LOCUS
- Таблица результатов LOCUS
- ЖК/НИЗ
Вы также можете получить доступ к критериям в Интернете через Портал управления медицинским обслуживанием.
Общие требования и отказ от ответственности
Услуги для конкретной программы могут не входить в покрытие. Пожалуйста, подтвердите онлайн через ЗдоровьеMAPS, контакт Служба поддержки игроков, или проконсультируйтесь с Сетки льгот для участников.
Документация, необходимая для поддержки принятия решений
Пожалуйста, предоставьте документацию с просьбой подтвердить медицинскую необходимость. Примеры соответствующих документов включают:
- Текущий анамнез и / или записи медицинского осмотра, касающиеся проблемы и потребности в запрошенных услугах. Текущее означает в течение последних шести месяцев или совсем недавно, в зависимости от состояния.
- Соответствующие результаты лабораторных и / или радиологических исследований.
- Соответствующие заметки о консультациях по специальности.
- Другая важная информация.
Стационарная госпитализация
CHPW требует уведомления обо всех госпитализациях, плановых и срочных, в течение 24 часов или на следующий рабочий день.
Все запланированные поступления требуют предварительного разрешения.
Как CHPW определяет предварительную авторизацию
План общественного здравоохранения Вашингтона и его поставщики используют рекомендации по уходу, написанные экспертами в области медицины и поведенческого здоровья. Эти рекомендации помогают врачам узнать, когда использовать определенные методы лечения и на какие проблемы следует обращать внимание. Чтобы запросить копию критериев, использованных при принятии решения, обращайтесь в службу поддержки клиентов 7 дней в неделю по адресу 1-800-942-0247 с 8 до 8
Эти ресурсы могут включать в себя MCG Guidelines®, определения покрытия Medicare, национальные стандарты, опыт сертифицированных советом практикующих врачей по применимым специальностям и документы о критериях клинического покрытия плана Community Health Plan of Washington. Соответствующий рецензент (медицинский директор, фармацевт или заместитель клинического директора) доступен для обсуждения любого разрешения или отказа.
Мы следуем этим правилам:
- Руководство по управлению использованием поощряет участие практикующих врачей сети в разработке, принятии и пересмотре всех руководств по уходу (критериев), используемых при определении покрытия или ухода. Сетевым поставщикам, желающим обсудить критерии с врачами CHPW, рекомендуется обращаться в службу поддержки клиентов по адресу 1-800-942-0247 (TTY: наберите 711) с 8:5 до XNUMX:XNUMX с понедельника по пятницу и попросите равноправного партнера рассмотреть конкретные критерии.
- Лица, принимающие решения по управлению использованием, одобряют или отклоняют только в зависимости от того, являются ли уход и услуга подходящими и покрываются ли эти услуги или услуги.
- Community Health Plan of Washington не вознаграждает поставщиков или других лиц за отказ в покрытии или уходе.
- План общественного здравоохранения штата Вашингтон не предлагает финансовых стимулов для поощрения лиц, принимающих решения по управлению использованием, к принятию решений, которые приводят к недостаточному использованию ухода или услуг.
Есть вопросы о процессе проверки предварительного разрешения?
Сотрудники Community Health Plan of Washington Utilization Management (UM) готовы обсудить этот процесс. Соответствующий рецензент (медицинский директор, фармацевт или заместитель клинического директора) доступен для обсуждения любых вопросов, связанных с разрешением, отказом или единым сообщением, по адресу 1-800-942-0247 (TTY: Наберите 711). По запросу языковая помощь будет предоставлена бесплатно. Вы также можете проконсультироваться с нашим страница часто задаваемых вопросов по вопросам предварительного разрешения.