Предварительное разрешение - Community Health Plan of Washington - Medicare Advantage

Предварительная авторизация

Проверка с предварительным разрешением - это процесс проверки определенных медицинских, хирургических и психиатрических услуг в соответствии с установленными критериями или руководящими принципами. Мы используем предварительное разрешение, одновременную проверку и последующую проверку, чтобы гарантировать соответствие, медицинские потребности и эффективность медицинских услуг, процедур и предоставляемых услуг. Это известно как управление использованием. Это обеспечивает медицинскую необходимость и соответствие ухода до оказания услуг.

См. Национальные правила покрытия и / или Местные правила покрытия. Неполучение необходимого предварительного разрешения может привести к отклонению претензии.. Услуги подлежат покрытию льгот, ограничениям и исключениям, как описано в руководстве по покрытию плана.

Примечание. Скоро выйдет 2022 обновления этой страницы. Ниже представлена ​​информация о 2021 году.

Поставщики должны подавать запросы на предварительное разрешение через наш Портал управления медицинским обслуживанием, JIVA. На портале вы можете проверять соответствие требованиям и статус авторизации, распечатывать письма-подтверждения и отправлять запросы в режиме онлайн 24/7. По вопросам регистрации или технической помощи обращайтесь в службу поддержки портала по адресу [электронная почта защищена].

Портал доступа  Запросить учетную запись портала

Списки предварительного разрешения и правила использования

Ознакомьтесь с нашими текущими правилами использования для каждой области, требующей предварительного разрешения. Эти списки содержат информацию о требованиях к уведомлению для стационарной госпитализации, амбулаторных программах, а также общих требованиях и сроках получения разрешений. Списки предварительного разрешения не являются исчерпывающими. Услуги подлежат покрытию льгот, ограничениям и исключениям. Пожалуйста, свяжитесь со службой поддержки клиентов, чтобы узнать о льготах и ​​покрытии участников. Вы также можете подтвердить покрытие в Портал управления медицинским обслуживанием. Информацию об ограничениях покрытия Medicare см. В Национальных правилах покрытия и / или местных правилах покрытия.

Выберите тип предварительного разрешения:

Предварительная авторизация поведенческого здоровья

Для лечения психических заболеваний, включая амбулаторные программы, прикладной поведенческий анализ и злоупотребление психоактивными веществами, может потребоваться предварительное разрешение или уведомление. Если вы не уверены, покрывается ли услуга, обратитесь к руководству по использованию услуг по охране психического здоровья.

УЗНАТЬ БОЛЬШЕ

Предварительное разрешение аптеки

Некоторые лекарства, в том числе лекарства, принимаемые профессионально, требуют предварительного разрешения. Найдите информацию о пошаговой терапии, приеме лекарств или отмене ограничения количества. Получите доступ к текущему списку сетевых аптек и узнайте, какие лекарства покрываются в формуляре.

УЗНАТЬ БОЛЬШЕ

Предварительное разрешение на физическое здоровье

Для некоторых услуг, процедур или лечения может потребоваться предварительное разрешение. Покрывается большинство стационарных услуг, но не все. Для получения предварительного разрешения пациенты должны будут соответствовать определенным требованиям. Предметы медицинского назначения, медицинское оборудование длительного пользования и протезы также могут потребовать предварительного разрешения. Представители поставщика услуг могут помочь проверить льготы и страховое покрытие.

УЗНАТЬ БОЛЬШЕ

Дополнительные ресурсы и формы

Формы

Если вы предпочитаете отправлять запросы на предварительное разрешение по факсу, заполните соответствующую форму и отправьте ее по факсу на номер, указанный в форме. Если вы не видите соответствующую форму в списке, проверьте Ресурсы поставщиков стр.

Критерии клинического охвата

Мы используем несколько ресурсов, чтобы определить, является ли конкретное вмешательство необходимым с медицинской точки зрения. Каждый случай оценивается с использованием соответствующих критериев, в том числе с учетом информации об отдельных случаях.

Мы полагаемся на признанные на национальном уровне Руководства по MCG в качестве основного источника научно обоснованных рекомендаций по клиническому охвату. Кроме того, мы создали Критерии клинического охвата (CCC) для ситуаций, не рассмотренных в Руководстве MCG. Для принятия решений о медицинской необходимости поведенческого здоровья мы используем критерии Системы использования психиатрических и наркологических услуг (LOCUS), критерии MCG и критерии Американского общества наркологической медицины (ASAM) для расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Вы можете обратиться к документам LOCUS / CALOCUS, представленным ниже.

CHPW использует определения национального покрытия (НИЗ) Центров Medicare и Medicare Services (CMS) и определения местного покрытия (LCD), если таковые имеются. НИЗ и ЖК-дисплеи можно приобрести у Noridian, подрядчика по оплате услуг в рамках программы Medicare в штате Вашингтон, или на веб-сайте CMS. Если критерии CMS недоступны, используются рекомендации MCG и / или CCC CHPW.

Наши медицинские директора будут принимать во внимание возраст учащегося, социальное положение, сопутствующие заболевания и доступность услуг в сообществе при принятии решений по проверке использования. Эти рекомендации доступны для справки ниже.

Вы также можете получить доступ к критериям в Интернете через Портал управления медицинским обслуживанием.

Общие требования и отказ от ответственности

Услуги для конкретной программы могут не входить в покрытие. Пожалуйста, подтвердите онлайн через HealthMAPS, контакт Служба поддержки клиентов, или проконсультируйтесь с Сетки льгот для участников.

Документация, необходимая для поддержки принятия решений

Пожалуйста, предоставьте документацию с просьбой подтвердить медицинскую необходимость. Примеры соответствующих документов включают:

  • Текущий анамнез и / или записи медицинского осмотра, касающиеся проблемы и потребности в запрошенных услугах. Текущее означает в течение последних шести месяцев или совсем недавно, в зависимости от состояния.
  • Соответствующие результаты лабораторных и / или радиологических исследований.
  • Соответствующие заметки о консультациях по специальности.
  • Другая важная информация.
Стационарная госпитализация

CHPW требует уведомления обо всех госпитализациях, плановых и срочных, в течение 24 часов или на следующий рабочий день.

Все запланированные поступления требуют предварительного разрешения.

Информация о предварительном разрешении на 2021 год

Как CHPW определяет предварительную авторизацию

План общественного здравоохранения Вашингтона и его поставщики используют рекомендации по уходу, написанные экспертами в области медицины и поведенческого здоровья. Эти рекомендации помогают врачам узнать, когда использовать определенные методы лечения и на какие проблемы следует обращать внимание. Чтобы запросить копию критериев, использованных при принятии решения, обращайтесь в службу поддержки клиентов 7 дней в неделю по адресу 1-800-942-0247 с 8 до 8

Эти ресурсы могут включать в себя MCG Guidelines®, определения покрытия Medicare, национальные стандарты, опыт сертифицированных советом практикующих врачей по применимым специальностям и документы о критериях клинического покрытия плана Community Health Plan of Washington. Соответствующий рецензент (медицинский директор, фармацевт или заместитель клинического директора) доступен для обсуждения любого разрешения или отказа.

Мы следуем этим правилам:
  • Лица, принимающие решения по управлению использованием, одобряют или отклоняют только в зависимости от того, являются ли уход и услуга подходящими и покрываются ли эти услуги или услуги.
  • Community Health Plan of Washington не вознаграждает поставщиков или других лиц за отказ в покрытии или уходе.
  • План общественного здравоохранения штата Вашингтон не предлагает финансовых стимулов для поощрения лиц, принимающих решения по управлению использованием, к принятию решений, которые приводят к недостаточному использованию ухода или услуг.

Есть вопросы о процессе проверки предварительного разрешения?

Проконсультируйтесь с нашим страница часто задаваемых вопросов по вопросам предварительного разрешения.

ВЫ ЗНАЛИ...?

Обязательное обучение

Провайдеры должны пройти обучение по вопросам мошенничества, растраты и злоупотребления в течение 90 дней с момента заключения контракта с CHPW, а в дальнейшем - ежегодно. Все сотрудники клиники, включая генеральных директоров, старших руководителей, менеджеров, канцелярский / административный персонал, врачей и другой клинический персонал, должны пройти это обучение. Учебные курсы доступны на Веб-сайт CMS Medicare Learning Network.

Более подробную информацию можно найти в нашем Руководство поставщика.

☏ ЕСТЬ ВОПРОСЫ?

Отдел продаж

Получите реальные ответы
от реальных людей

Телефон: 1-800-944-1247
Электронная почта: [электронная почта защищена]

x