Управление здравоохранением - Community Health Plan of Washington - Medicare Advantage

Управление здравоохранением

Оказание помощи при сложных состояниях здоровья

Наша команда по медицинскому обслуживанию предлагает надежный подход к оценке эффективности медицинского обслуживания, которое получают участники. Выявляя риски, потребности и цели, мы разрабатываем планы действий и обеспечиваем исключительный уровень ухода для наших наиболее уязвимых участников. Это включает в себя координацию различных услуг, чтобы гарантировать удовлетворение потребностей участников.

Мы отслеживаем процесс управления здоровьем с помощью обзоров использования медицинской помощи, а также анализа, который выявляет потенциал для координации медицинской помощи, управления заболеваниями и участников, которые могут подвергаться риску из-за ненадлежащего использования ресурсов медицинской помощи. Наши поставщики медицинских услуг могут получить доступ к ресурсам управления здоровьем для пациентов несколькими способами: через предварительные запросы на разрешение или через направление для ведения пациента.

Провайдеры могут направлять пациентов, используя Форма направления для ведения дела. Отправьте заполненную форму по факсу на номер 206-642-7073 или отправьте сканированную копию по электронной почте на адрес [электронная почта защищена]

Программы медицинского обслуживания

Мы предлагаем множество программ, которые следуют конкретным рекомендациям, чтобы гарантировать эффективность и действенность наших медицинских услуг. Наша группа медицинского обслуживания использует клинические и научно обоснованные рекомендации в качестве инструментов в процессе управления здоровьем.

Группа медицинского обслуживания состоит из клинического и неклинического персонала в следующих областях:

  • Управление делом
  • Рефералы SSI и SNAP
  • Управление использованием / предварительное разрешение
  • Программа коучинга по здоровью
  • Дома здоровья
  • Управление использованием
  • Программа обзора и координации пациентов (PRC).

Непрерывность и переходы лечения

Время от времени льготы для участников могут передаваться от одного плана или основного поставщика медицинских услуг к другому или истекать во время курса лечения в результате расторжения контракта, выхода из программы или исчерпания доступных льгот. В такие периоды мы способствуем плавной и непрерывной непрерывности и передаче необходимой с медицинской точки зрения помощи и интеграции услуг. Таким образом, не будет прерывания ухода участника или приема рецептурных лекарств, и при этом будет стремиться сохранить отношения между участниками и поставщиками на протяжении всего процесса.

Персонал службы здравоохранения будет работать напрямую с участниками над содействием координации усилий поставщиков, чтобы обеспечить непрерывность и переход к другой помощи, когда это необходимо. Они свяжутся с общественными организациями или направят их в общественную помощь, если это необходимо и с разрешения члена. Они также доступны, чтобы помочь поставщикам координировать соответствующие услуги и программы, доступные участникам из таких ресурсов, как:

  • Менеджеры по уходу
  • Услуги транспорта и переводчиков
  • Стоматологические услуги
  • Дома здоровья
  • Региональные сети поддержки служб охраны психического здоровья
  • Услуги по лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ
  • Услуги по старению и инвалидности, включая услуги на дому и по месту жительства
  • Учреждения квалифицированного сестринского ухода и общественные программы проживания
  • Департамент здравоохранения и местные службы здравоохранения

Программа обзора и координации пациентов (PRC)

Программа обзора и координации пациентов (PRC) помогает участникам безопасно и надлежащим образом пользоваться своими медицинскими услугами.

Некоторые участники получают помощь от нескольких разных врачей и пользуются разными аптеками. Они могут часто пользоваться отделением неотложной помощи. У них может быть много одних и тех же лекарств. Когда уход не скоординирован, это может быть опасно. Иногда мы помещаем этих людей в КНР из-за этих факторов. Члены должны соответствовать критериям, определенным в WAC 182-501-0135, чтобы иметь право на участие в этой программе.

Участники, выбранные для PRC, должны выбрать одну первичную медико-санитарную помощь. поставщикаптека, и больница. Если участник не выбирает поставщиков, мы выберем их для участника. Члены PRC должны обращаться только к этим поставщикам. Если участник из PRC переходит к любому другому поставщику без направления, участник должен заплатить за услугу.

Один поставщик первичной медико-санитарной помощи следит за тем, чтобы медицинское обслуживание и рецепты согласовывались с учетом здоровья и безопасности участника. PRC делает это возможным. Участники остаются в программе PRC не менее 2 лет в соответствии с законодательством штата.

Критерии и руководящие принципы управления клинической помощью

Мы следуем этим правилам:

  • Лица, принимающие решения по управлению использованием, одобряют или отклоняют только в зависимости от того, являются ли уход и услуга подходящими и покрываются ли эти услуги или услуги.
  • CHPW не вознаграждает поставщиков или других лиц за отказ в покрытии или уходе.
  • CHPW не предлагает финансовых стимулов для поощрения лиц, принимающих решения по управлению утилизацией, к принятию решений, которые приводят к недостаточному использованию ухода или услуг.

Сотрудники доступны для обсуждения процесса управления здоровьем, а соответствующие рецензенты (медицинский директор, фармацевт или заместитель клинического директора) доступны для обсуждения любых разрешений или отказов руководства. Соответствующие политики и / или клинические критерии доступны по запросу.

Чтобы связаться с нашими сотрудниками и рецензентами, звоните 1-800-942-0247 (Реле TTY: наберите 711).

ВЫ ЗНАЛИ...?

Обязательное обучение

Провайдеры должны пройти обучение по вопросам мошенничества, растраты и злоупотребления в течение 90 дней с момента заключения контракта с CHPW, а в дальнейшем - ежегодно. Все сотрудники клиники, включая генеральных директоров, старших руководителей, менеджеров, канцелярский / административный персонал, врачей и другой клинический персонал, должны пройти это обучение. Учебные курсы доступны на Веб-сайт CMS Medicare Learning Network.

Более подробную информацию можно найти в нашем Руководство поставщика.

☏ ЕСТЬ ВОПРОСЫ?

Отдел продаж

Получите реальные ответы
от реальных людей

Телефон: 1-800-944-1247
Электронная почта: [электронная почта защищена]

x