Как участник, вы имеете право подать жалобу, если у вас есть проблема или беспокойство по поводу обслуживания, которое вы получаете от наших поставщиков, или медицинского страхования, предоставляемого нашим планом. Мы серьезно относимся к вашим опасениям и рассматриваем их как возможности для улучшения обслуживания и ухода.
Справочник по политике в отношении апелляций и жалоб
Справочник по политике рассмотрения апелляций и претензий Medicare Advantage (MA) разработан, чтобы помочь вам понять свои права при подаче жалобы, как подавать апелляцию или претензию и как работают процессы апелляции и рассмотрения претензий.
Справочник по политике рассмотрения апелляций и жалоб Medicare Advantage:
- Справочник по политике рассмотрения апелляций и жалоб 2026 года – на английском языке
- Справочник по политике рассмотрения апелляций и жалоб до 2026 года – на испанском языке
- Справочник по политике рассмотрения апелляций и жалоб 2025 года – на английском языке
- Справочник по политике рассмотрения апелляций и жалоб до 2025 года – на испанском языке
У вас всегда есть возможность напрямую связаться с Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS) со своими проблемами, позвонив по телефону 1-800-MEDICARE (TTY: 1-877-486-2048) или отправив Форма жалобы Medicare.
Жалобы, апелляции и определения покрытия
Что такое жалобы, апелляции и решения о покрытии?
A обида это жалоба. Вы можете подать жалобу в свой план медицинского страхования, если вас не устраивает качество ухода или услуг, которые вы получаете в наших клиниках, у вас есть проблемы с получением медицинского обслуживания или проблемы с выставлением счетов.
CHPW сохранит вашу жалобу в тайне. Мы сообщим вам, что получили вашу жалобу в течение двух рабочих дней, и постараемся рассмотреть ее сразу же. Мы рассмотрим вашу жалобу в течение 45 дней и сообщим вам, что произошло.
Примеры жалоб
Например, вы можете подать жалобу, если вас беспокоят такие вещи, как:
- качество вашего ухода
- время ожидания на прием или в зале ожидания
- поведение вашего провайдера
- возможность связаться с кем-нибудь по телефону или получить необходимую информацию
- чистота или состояние офиса вашего провайдера
- вежливость услуг, которые мы вам предоставляем
An обжалование это когда вы хотите, чтобы мы пересмотрели принятое нами решение о том, какие льготы покрывают ваши планы или сколько мы будем платить. Вы можете подать апелляцию, если в услуге или направлении было отказано.
Примеры обращений
Например, вы можете подать апелляцию, если считаете, что мы:
- не одобряет оплату лечения, которое, по вашему мнению, должно быть покрыто
- прекращают оплату необходимого вам ухода
- или не заплатили за конкретную медицинскую процедуру или услугу, которые, по вашему мнению, должны быть покрыты
A определение покрытия - это первый шаг, который вы делаете при запросе решения в отношении льготы на рецептурные лекарства по Части D. Когда мы принимаем решение о покрытии, мы принимаем решение, платить ли за лекарство по Части D и какова ваша доля в стоимости. Вы также можете запросить решение о покрытии рецептурного препарата Части D в процессе апелляции.
Как подать запрос
Есть два вида запросов: стандарт и ускоренный (Быстрее). Если вы или ваш поставщик медицинских услуг считаете, что ожидание решения может поставить под угрозу ваше здоровье, вы можете запросить ускоренный запрос. Если вы считаете, что нам нужна дополнительная информация, вы должны незамедлительно отправить ее нам. Мы рассмотрим ваш запрос и примем решение в течение 72 часов (трех календарных дней). Если мы решим, что ваше здоровье не подвергается риску, мы будем придерживаться установленного срока, чтобы принять решение. Узнайте о процессе и о том, чего ожидать, ниже.
Есть четыре способа подать жалобу, апелляцию или запрос об определении покрытия:
- Позвонить нам в 1-800-942-0247 (TTY: 711), с 8:00 до 8:00, семь дней в неделю
- Факс заполненную форму на номер 206-652-7010.
В случае апелляций, требующих срочной медицинской помощи, отправьте заполненную форму по факсу на номер 206-652-7011. - Почта ваш письменный запрос или форму по адресу, указанному ниже
- Доставлять ваш письменный запрос или форму лично по адресу, указанному ниже
План общественного здравоохранения Вашингтона
Attn: Координатор по рассмотрению жалоб CHPW Medicare Advantage
1111 Третья авеню, офис 400
Сиэтл, Вашингтон 98101
Мы можем помочь. Чтобы получить помощь с заполнением или проверить статус вашего запроса, обратитесь в службу поддержки клиентов по адресу 1-800-942-0247 (TTY: 711), с 8:00 до 8:00, семь дней в неделю.
Формы и информация
Формы
Найдите необходимые формы и информацию:
- Медицинские формы и формы плана
- Информация и формы предварительного разрешения
- Формы рецептурных препаратов
Назначение представителя
Назначенный представитель - это родственник, друг, адвокат, врач или другое лицо, которому вы разрешаете действовать от вашего имени при получении жалобы, определения страхового покрытия или апелляции. Если вы хотите назначить представителя, вы и ваш представитель должны заполнить форму ниже и отправить ее по почте в Community Health Plan of Washington.
Омбудсмен для бенефициаров Medicare
Омбудсмен для бенефициаров Medicare поможет вам с жалобами, претензиями и информационными запросами. Этот человек является адвокатом, который помогает с жалобами и нарушением прав. Омбудсмен для бенефициаров Medicare обеспечивает доступность информации о следующем:
- Что вам нужно знать, чтобы принимать решения о медицинском обслуживании, которые подходят именно вам
- Ваши права и защита в рамках Medicare
- Как можно решить проблемы
Процессы и чего ожидать
Узнайте больше о процессах, требованиях и сроках рассмотрения жалоб, апелляций и страхового покрытия ниже. Если у вас есть вопросы или вам нужна помощь, обратитесь в службу поддержки клиентов CHPW по адресу 1-800-942-0247 (Телетайп: 711).
Апелляции
Если вы подаете апелляцию, для обработки вашего запроса будут предприняты определенные шаги. Если окончательное решение в процессе апелляции согласуется с нашими первоначальными действиями, вам может потребоваться оплатить услуги, полученные в процессе апелляции. Ниже приведены этапы процесса апелляции:
Шаг 1. Апелляция CHPW Medicare Advantage
У тебя есть Календарные дни 65 с даты письма об отказе от CHPW Medicare Advantage для подачи апелляции. Вы или ваш представитель можете подать запрос на апелляцию или предоставить информацию о вашем деле по телефону, лично, в письменной форме или по факсу 206-652-7010.
Для клинически срочных апелляций отправьте заполненную форму по факсу 206-652-7011, В 72 часа, мы подтвердим в письменной форме, что получили вашу апелляцию. Вы можете выбрать кого-либо, включая адвоката или поставщика, который будет представлять вас и действовать от вашего имени. Вы должны подписать форму согласия, предоставляющую этому лицу полномочия представлять вас.
Программа Medicare Advantage от CHPW не покрывает никакие сборы или выплаты вашим представителям; это ваша ответственность. До или во время апелляции вы или ваш представитель можете ознакомиться с вашим досье, медицинской документацией или любыми другими документами, рассматриваемыми в апелляции. Если вам нужны копии руководящих принципов, использованных при принятии решения, мы предоставим их вам бесплатно. Мы сохраним конфиденциальность вашей апелляции. Мы направим вам наше решение в письменном виде в течение Календарные дни 30 для стандартных запросов и 72 часа для ускоренных апелляций, если только мы не уведомим вас, что нам нужно больше времени.
Наше рассмотрение не займет больше времени, чем Календарные дни 30 если вы не предоставите письменное согласие на продление.
Шаг 2: Независимая проверка
Если CHPW Medicare Advantage оставит решение об отказе в силе после повторного рассмотрения вашего дела по Части B или C на Уровне 1, мы автоматически направим вашу апелляцию в Независимый контрольный орган (IRE) для рассмотрения апелляции на Уровне 2.
Если мы оставим отказ в силе после вашей апелляции по Части D уровня 1, вы решите продолжить апелляцию и подать новую апелляцию. Это означает, что ваша апелляция будет передана в Независимую референтную организацию (IRE) для апелляционного процесса уровня 2. Мы отправим вам письменное уведомление с инструкциями по подаче апелляции уровня 2, сроками, которые необходимо соблюдать, и способом обращения в IRE. IRE рассмотрит апелляцию в течение Календарные дни 30.
Шаг 3: Административное слушание
Если вы не согласны с решением IRE, у вас есть 60 дней подать заявление на слушание к судье по административным делам (ALJ) из Управления слушаний и апелляций по Medicare (OMHA). Вы можете подать апелляцию только в том случае, если сумма, в которой было отказано, больше или равно 190 долларам США. Время обработки не ограничено.
Шаг 4: Апелляционный совет Medicare (MAC)
Если вы не согласны с этим решением, вы можете подать апелляцию в MAC в четвёртый раз. У вас есть 60 календарных дней на подачу апелляции с момента получения решения OMHA. Срок рассмотрения апелляции не ограничен.
Формы OMHA можно найти на веб-странице форм OMHA: https://www.hhs.gov/about/agencies/omha/filing-an-appeal/forms/index.html
Шаг 5: Судебный пересмотр
Если вы не согласны с решением МАК, у вас есть Календарные дни 60 подать апелляцию в Федеральный окружной суд. Вы можете подать апелляцию на этом уровне, только если сумма спора больше или равно 1,900 долларам СШАВы несете ответственность за оплату любых сборов, связанных с назначением адвоката или юриста, представляющего ваши интересы.
Стандартные обращения обрабатываются в течение 30 календарных дней с даты получения вашего запроса, но могут быть продлены до 44 календарных дней, если потребуется дополнительная информация. Вы получите уведомление о нашем решении в письменной форме вместе с любыми подтверждающими объяснениями.
Ускоренные обращения обрабатываются в течение 72 часов (трех календарных дней). Если мы определим, что вашему здоровью не угрожает опасность, мы будем следовать стандартной процедуре подачи апелляции. Мы незамедлительно сообщим вам это решение и направим вам письменное уведомление в течение двух календарных дней.
Жалобы:
Стандартные запросы на подачу жалоб обычно принимаются в течение 30 календарных дней с даты получения вашего запроса, но могут быть продлены, если потребуется дополнительная информация. На жалобы, поданные в устной форме, дается устный ответ. Жалобы подаются в письменной форме, и на все жалобы по поводу качества обслуживания дается письменный ответ. Решения по Части D стандартные запросы на подачу жалоб на рецептурные препараты производятся в течении 30 дней.
Решения по ускоренное рассмотрение жалоб производятся в течение 72 часов (трех календарных дней) с момента получения запроса. Если мы решим, что жалоба должна быть стандартной, мы незамедлительно свяжемся с вами и сообщим вам это решение и направим письменное уведомление в течение двух календарных дней. Решения по Части D ускоренные запросы на рассмотрение жалоб на рецептурные препараты производятся в течении 24 часов.
Определение покрытия для рецептурных препаратов Части D:
Решения по стандартные обращения решение о покрытии рецептурных препаратов по Части D принимается в течение 7 календарных дней с даты получения нами вашего запроса.
Решения по ускоренные апелляции оформляются в течение 72 часов с момента получения обращения. Если мы решим, что апелляция должна быть стандартной, мы незамедлительно сообщим вам это решение и направим вам письменное уведомление в течение двух календарных дней. Если ваш лечащий врач укажет, что ожидание в течение 72 часов может серьезно повредить вашему здоровью, мы сообщим вам решение в течение 24 часов. Если вы не получите поддержку своего врача, выписывающего рецепт, для ускоренного запроса, мы решим, требует ли ваш случай быстрого решения.
Подробнее
Чтобы получить общее количество апелляций и жалоб, поданных в CHPW Medicare Advantage, свяжитесь с нашей службой поддержки клиентов по адресу 1-800-942-0247 (Телетайп: 711).
Вы также можете узнать больше о том, что случилось с официальными жалобами, поданными в CHPW Medicare Advantage, прочитав наши текущие Отчет по апелляциям и жалобам.
Наш партнер, медицинская клиника Yakima Neighborhood Health Services (YNHS), открыла ресурсный центр для оказания помощи бездомному населению Якимы.
