Документы плана Medicare - План общественного здравоохранения штата Вашингтон - Medicare Advantage

Документы плана Medicare

Ищете формы, связанные с вашим планом Medicare Advantage (MA)? Вы пришли в нужное место.

Формы

Регистрация

Если вы впервые участвуете в программе Medicare или переходите с другого плана, вы можете зарегистрироваться с помощью этого приложения:

Заявление о зачислении - английский
Formulario de Inscripción Individual - испанский

Посмотреть формы для зачисления на 2021 год

Вы также можете записаться онлайн или по телефону 1-800-944-1247 (Телетайп: 711).

Изменение плана

Используйте эту форму, если вы уже зарегистрированы и хотите изменить свой план во время ежегодного избирательного периода (AEP) или специального избирательного периода (SEP) *:

Форма изменения плана - английский
Formulario de Cambio de Plan - испанский

Посмотреть формы изменения плана на 2021 год

* см. также: Форма для выборов в особый период регистрации ниже

Для получения дополнительной информации об изменении вашего тарифного плана посетите наш Страница приемлемости или свяжитесь с нашими специалистами по зачислению на 1-800-944-1247 (Телетайп: 711).

Выборы на специальный период зачисления

Используйте эту форму, если вы столкнулись с обстоятельствами, изменившими вашу жизнь, которые могут дать вам право на особый период регистрации:

Форма для выборов в особый период регистрации - английский язык
Formulario de elección de inscripción especial - испанский

Просмотреть формы для выборов в особый период регистрации на 2021 год

Для получения дополнительной информации см наш Страница приемлемости.

Способ оплаты

Используйте эту форму, чтобы выбрать способ оплаты страхового взноса по плану: чек по почте, электронный перевод средств (EFT) или автоматическое удержание из ежемесячного чека социального обеспечения.

Форма варианта оплаты - английский
Formulario de Opción de Pago - испанский

Посмотреть формы вариантов оплаты до 2021 года

Разрешение на разглашение медицинской информации

Используйте эту форму, чтобы позволить CHPW Medicare Advantage раскрыть вашу защищенную медицинскую информацию (PHI) выбранному вами лицу или организации. Например, если вы хотите, чтобы ваш назначенный представитель, опекун, доверенность, учреждение квалифицированного сестринского ухода, дом группового ухода или другое медицинское учреждение получали информацию о вашем здоровье.

Разрешение на раскрытие защищенной медицинской информации - английский
Autorización para la divulgación de información personal sobre salud - испанский

Назначение представителя

Заполните и отправьте эту форму по почте, чтобы назначить представителя. Назначенный представитель - это родственник, друг, адвокат, врач или другое лицо, уполномоченное действовать от вашего имени при получении жалобы, определения страхового покрытия или апелляции. Примечание: форму необходимо заполнить и вы, и ваш представитель..

Назначение представителя - английский язык
Nombramiento de unmissante - испанский
Назначение представителя - крупный шрифт

Посмотреть формы назначения представителей на 2021 год

Отправьте заполненную форму по адресу:
План общественного здравоохранения Вашингтона
ВНИМАНИЕ: CHPW Medicare Advantage
1111 Третья авеню, офис 400
Сиэтл, Вашингтон 98101

Мы здесь, чтобы помочь.

Если у вас есть вопросы или вы хотите запросить бумажные копии документов или форм плана, пожалуйста, свяжитесь со службой поддержки клиентов по адресу 1-800-942-0247 (TTY: 711), С 8:00 до 8:00, 7 дней в неделю.

ВЫ ЗНАЛИ...?

Будьте в курсе ваших рецептов

Женщина берет рецептЗнаете ли вы, что некоторые рецептурные лекарства доступны в виде 90-дневного запаса? Лекарство, которое вы принимаете на долгосрочной основе для поддержания здоровья, называется «поддерживающим препаратом». 90-дневный запас позволяет продолжать принимать лекарство, необходимое для хорошего самочувствия. Вы также можете иметь право на получение долгосрочных лекарств с бесплатной доставкой на дом.

УЗНАТЬ БОЛЬШЕ

☏ ЕСТЬ ВОПРОСЫ?

Отдел продаж

Получите реальные ответы
от реальных людей

Телефон: 1-800-944-1247
Электронная почта: [электронная почта защищена]

x