Ищете формы, связанные с вашим планом Medicare Advantage (MA)? Вы пришли в нужное место.
Свидетельство покрытия (EOC)
Документы ЕОК 2025 г.
- Двойное завершение: Английский | Испанский
- Двойной выбор: Английский | Испанский
- Ма План 2: Английский
- План МА 4: Английский | Испанский
- МА Свобода: Английский
Документы ЕОК 2024 г.
Документы, подтверждающие страховое покрытие (EOC)
- Двойное завершение: Английский | Испанский
- Двойной выбор: Английский | Испанский
- План МА 1: Английский
- Ма План 2: Английский
- План МА 3: Английский | Испанский
- План МА 4: Английский | Испанский
- МА Свобода: Английский
Формы Medicare Advantage
Регистрация
Если вы впервые участвуете в программе Medicare или переходите с другого плана, вы можете зарегистрироваться с помощью этого приложения:
Вы также можете записаться онлайн или по телефону 1-800-944-1247 (Телетайп: 711).
Изменение плана
Используйте эту форму, если вы уже зарегистрированы и хотите изменить свой план во время ежегодного избирательного периода (AEP) или специального избирательного периода (SEP) *:
* см. также: Форма для выборов в особый период регистрации ниже
Для получения дополнительной информации об изменении вашего тарифного плана посетите наш Страница приемлемости или свяжитесь с нашими специалистами по зачислению на 1-800-944-1247 (Телетайп: 711).
Выборы на специальный период зачисления
Используйте эту форму, если вы столкнулись с обстоятельствами, изменившими вашу жизнь, которые могут дать вам право на особый период регистрации:
Форма для выборов в особый период регистрации - английский язык
Formulario de elección de inscripción especial - испанский
Для получения дополнительной информации см наш Страница приемлемости.
Способ оплаты
Используйте эту форму, чтобы выбрать способ оплаты страхового взноса по плану: чек по почте, электронный перевод средств (EFT) или автоматическое удержание из ежемесячного чека социального обеспечения.
Разрешение на разглашение медицинской информации
Используйте эту форму, чтобы позволить CHPW Medicare Advantage раскрыть вашу защищенную медицинскую информацию (PHI) выбранному вами лицу или организации. Например, если вы хотите, чтобы ваш назначенный представитель, опекун, доверенность, учреждение квалифицированного сестринского ухода, дом группового ухода или другое медицинское учреждение получали информацию о вашем здоровье.
Разрешение на раскрытие защищенной медицинской информации - английский
Autorización para la divulgación de información personal sobre salud - испанский
Назначение представителя
Заполните и отправьте эту форму по почте, чтобы назначить представителя. Назначенный представитель - это родственник, друг, адвокат, врач или другое лицо, уполномоченное действовать от вашего имени при получении жалобы, определения страхового покрытия или апелляции. Примечание: форму необходимо заполнить и вы, и ваш представитель..
Назначение представителя - английский язык
Nombramiento de unmissante - испанский
Назначение представителя - крупный шрифт
Отправьте заполненную форму по адресу:
План общественного здравоохранения Вашингтона
ВНИМАНИЕ: CHPW Medicare Advantage
1111 Третья авеню, офис 400
Сиэтл, Вашингтон 98101
Мы здесь, чтобы помочь.
Если у вас есть вопросы или вы хотите запросить бумажные копии документов или форм плана, пожалуйста, свяжитесь со службой поддержки клиентов по адресу 1-800-942-0247 (TTY: 711), С 8:00 до 8:00, 7 дней в неделю.
Знаете ли вы, что некоторые рецептурные лекарства доступны в виде 90-дневного запаса? Лекарство, которое вы принимаете на долгосрочной основе для поддержания здоровья, называется «поддерживающим препаратом». 90-дневный запас позволяет продолжать принимать лекарство, необходимое для хорошего самочувствия. Вы также можете иметь право на получение долгосрочных лекарств с бесплатной доставкой на дом.
