منابع ارائه دهنده

پورتال ارائه دهنده HealthMAPS

CHPW ها پورتال ارائه دهنده HealthMAPS به شما امکان می دهد مطالبات بیماران خود را وارد کرده و مشاهده کنید، واجد شرایط بودن را بررسی کنید، سایر بیمه های درمانی بیمار (OHI) را مشاهده و گزارش دهید.

HealthMAPS به احراز هویت چند عاملی از طریق OneHealthPort نیاز دارد. این باعث افزایش ایمنی و امنیت داده های ارائه دهنده و عضویت ما می شود. این بدان معنی است که ارائه دهندگان باید از طریق OneHealthPort وارد HealthMAPS شوند.

از صفحه آموزش پورتال ارائه دهنده ما دیدن کنید برای اطلاعات بیشتر.

ورود به پورتال HealthMAPS ➜

شبکه های مزایای اعضا

شبکه های مزایای اعضا به عنوان یک راهنمای مرجع عمل می کنند و نه تضمینی برای پوشش. اگر خدمات یا درمان در شبکه مزایای اعضا فهرست نشده است، به قسمت مربوطه مراجعه کنید مجوز قبلی برای اطلاعات بیشتر دسته بندی کنید.

داروخانه

• فرمولاسیون آنلاین ردیف یک را مرور کنید 
• فهرست بندی آنلاین ردیف پنج را مرور کنید
• فرم درخواست تعیین پوشش استثنایی / مدیکر قسمت D
• گزارش یادآوری دارو

کدهای صورتحساب داروخانه

RxBin 003858
RxPCN MD
RxGrp CHWA

صورتحساب ادعاها و تعیین پوشش

برای تعیین پوشش داروخانه لطفا تماس بگیرید 1-800-417-8164.

شما می توانید با ارسال فرم درخواست تعیین پوشش یا پر کردن فرم آنلاین، درخواست بررسی تعیین پوشش را ارسال کنید.

➔ فرم درخواست تعیین پوشش را دانلود کنید

➔ درخواست تعیین پوشش خود را به صورت آنلاین تکمیل کنید

دستورالعمل صورتحساب درمان های جایگزین

CHPW مفتخر است که مزایای سلامت و رفاه ما را ارائه می دهد. این مزیت تکمیلی به اعضای Medicare Advantage امکان دسترسی به طب سوزنی، کایروپراکتیک، طب طبیعی و ماساژ درمانی را می دهد.

خدمات مشمول پوشش مزایا، محدودیت‌ها و استثنائاتی هستند که در دستورالعمل‌های پوشش طرح توضیح داده شده است. به CHPW بروید صفحه سلامت و تندرستی یا بررسی کنید شبکه های سود برای اطلاعات خاص طرح در مورد پوشش. طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده مدیکر دارای مزایای درمان جایگزین متفاوتی بین طرح‌ها هستند.

اگر اعضا مجوز ارائه خدمات در محدوده مجوز خود را داشته باشند، می توانند به هر ارائه دهنده ای مراجعه کنند.

برای اطلاعات بیشتر به راهنمای صدور صورت حساب درمان های جایگزین ما مراجعه کنید.

➜ دستورالعمل صورتحساب درمان های جایگزین

دندانی

CHPW 100% هزینه‌های صورت‌حساب را برای پیشگیرانه و حداکثر تا مبلغ مزایا برای خدمات جامع را پوشش می‌دهد. با ارسال فرم ADA زیر می توان هزینه خدمات ارائه شده را به ارائه دهندگان بازپرداخت کرد.

➔ فرم ادعاهای دندانپزشکی ADA

لطفا فرم های تکمیل شده را از طریق پست به آدرس زیر ارسال نمایید:

ادعاهای CHPW
صندوق پستی 269002
Plano، TX، 75026

لطفاً توجه داشته باشید که CHPW فقط برای اعضای Medicare دعاوی دندانپزشکی را پردازش می کند. ادعاهای مربوط به اعضای Medicaid باید به ارائه دهنده یک ارسال شود.

کارت های کمک زبان

اعضای CHPW حق دسترسی به خدمات زبان را هنگام حضور در قرار ملاقات مراقبت های بهداشتی دارند و ممکن است برای درخواست نیازهای ترجمه، کارت کمک زبان را به ارائه دهنده خود ارائه دهند. این کارت‌های کمک زبان برای اعضای CHPW برای دانلود، چاپ و حمل در کیف پولشان در دسترس است. اگر سؤالی دارید، برای راهنمایی با خدمات مشتری تماس بگیرید. نمایندگان ما در دسترس هستند 1-800-942-0247 (TTY Relay: 711 را شماره گیری کنید) هفت روز هفته، از ساعت 8:00 صبح تا 8:00 بعد از ظهر

➔ کارت های کمک زبان را دانلود کنید

راهنمای عمل بالینی برای شرایط مزمن پزشکی و خدمات پیشگیرانه

شبکه بهداشت جامعه واشنگتن و طرح سلامت جامعه واشنگتن از دستورالعمل‌هایی برای بیماری‌های مزمن (از جمله شرایط بهداشتی پزشکی و رفتاری) و خدمات پیشگیرانه استفاده می‌کنند که در زیر فهرست شده است. به دستورالعمل‌های مرتبط مبتنی بر شواهد و بازبینی شده از آژانس‌های معتبر ملی ارجاع داده می‌شود. این دستورالعمل‌ها برای کمک به ارائه‌دهندگان در مراقبت از اعضای ما از جمله CHNW Cascade Select، CHPW Medicare، CHPW Apple Health-Integrated Managed Care، و CHPW Behavioral Health Services Only در نظر گرفته شده است. دستورالعمل ها همچنین تضمین می کنند که معیارهای مورد استفاده برای تصمیمات مدیریت بهره برداری جاری هستند.

تمام دستورالعمل ها حداقل هر دو سال یک بار بررسی می شوند. کمیته بهبود کیفیت بالینی (CQIC)، که شامل ارائه دهندگان سلامت پزشکی و رفتاری و متخصصان کیفیت است، در این بررسی شرکت می کند و هرگونه تغییر را تایید می کند. نسخه‌های کاغذی دستورالعمل‌ها در صورت درخواست، و همچنین در پیوندهای ارائه‌شده برای اعضا یا ارائه‌دهندگان در دسترس است.

➔ راهنمای عمل بالینی فعلی را دانلود کنید

مدیریت بهره برداری

مدیریت استفاده فرآیندی است برای بررسی اینکه آیا مراقبت از نظر پزشکی برای بیماران ضروری و مناسب است یا خیر. فرآیند ما شامل استفاده از مجوز قبلیبررسی همزمان و بازنگری پس از خدمت برای اطمینان از مناسب بودن، نیاز پزشکی و کارایی خدمات مراقبت‌های بهداشتی، رویه‌ها و محل مناسب خدمات.

چه کسی بررسی می کند؟

بررسی توسط کارکنان دارای مجوز مناسب انجام می شود که شامل - اما محدود به - پرستاران، مدیر پزشکی و داروساز است. طرح سلامت جامعه کارکنان واشنگتن برای بحث در مورد هر گونه فرآیند مدیریت استفاده، مجوز، یا انکار در دسترس است.

بررسی مجوز قبلی فرآیند بررسی برخی خدمات پزشکی، جراحی و سلامت رفتاری است. این امر برای اطمینان از برآورده شدن ضرورت پزشکی و مناسب بودن مراقبت قبل از ارائه خدمات است.

تاییدیه خدمات

طرح سلامت جامعه کارکنان و ارائه دهندگان واشنگتن تعیین می کند که آیا خدمات تایید یا رد شده اند. ما از اطلاعات پزشک شما برای انجام این کار استفاده می کنیم. ما همچنین استانداردهای پزشکی را بررسی می کنیم. تصمیمات ما منصفانه و برابر است. ما از این قوانین پیروی می کنیم:

• تصمیم گیرندگان مدیریت بهره برداری تنها بر اساس مناسب بودن مراقبت و خدمات و اینکه آیا مراقبت یا خدمات تحت پوشش است، تأیید یا رد می کنند.
• طرح سلامت جامعه واشنگتن به ارائه دهندگان یا دیگران برای انکار پوشش یا مراقبت پاداش نمی دهد.
• طرح سلامت جامعه واشنگتن مشوق های مالی برای تشویق تصمیم گیرندگان مدیریت بهره برداری برای اتخاذ تصمیماتی که منجر به استفاده ناکافی از مراقبت یا خدمات می شود، ارائه نمی دهد.

چگونه فناوری های جدید را ارزیابی می کنیم

طرح سلامت جامعه واشنگتن متعهد به همگام شدن با فناوری های جدید است. این بدان معناست که ما آزمایش‌ها، داروها، درمان‌ها و دستگاه‌های جدید و روش‌های جدید استفاده از آزمایش‌ها، داروها، درمان‌ها و دستگاه‌های فعلی را بررسی می‌کنیم.

فناوری های جدید به طور مداوم ارزیابی می شوند. آنها بر اساس استانداردهایی تأیید شده اند که از ایمنی بیمار محافظت می کنند.

ما درخواست های فناوری جدید برای یک عضو خاص را به موقع رسیدگی می کنیم. آنها به عنوان درخواست های مجوز قبلی پردازش می شوند. همه درخواست‌ها مشمول مزایای فعلی و محدودیت‌های پوشش هستند. اعضایی که از ارائه خدمات یا ارجاع رد شده اند، حق دارند درخواست تجدید نظر ارائه کنند.

برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد فرآیند تصمیم گیری یا اینکه آیا یک فناوری جدید خاص تحت پوشش طرح سلامت جامعه واشنگتن است، لطفاً با تیم خدمات مشتری ما به شماره 1-800-942-0247 (TTY Relay: شماره گیری 711)، از دوشنبه تا جمعه، ساعت 8 تماس بگیرید: 00 صبح تا 8 شب

استیناف و حقوق اختلاف پرداخت

سیاستها و روندها

طرح سلامت جامعه واشنگتن سیاست ها و رویه های خاصی را در اختیار ارائه دهندگان قرار می دهد. اگر به نسخه های چاپی هر یک از مطالب ما نیاز دارید، با نماینده روابط ارائه دهنده خود تماس بگیرید. خط‌مشی‌های فعلی که باید از اعضا مراقبت کنید در زیر آمده است.

سوالات؟

اگر در مورد پر کردن و ارسال فرم های آنلاین یا کاغذی سؤالی دارید، لطفاً تماس بگیرید خدمات مشتری برای کمک.