راهنمای ارائه دهنده

طرح سلامت جامعه واشنگتن تغییرات سالانه در مزایای طرح های مزیت درمانی CHPW ما ایجاد می کند.

توجه داشته باشید: مزایای بینایی همچنان از طریق Vision Service Plan (VSP) اداره می‌شود و به اعضای ما تعدادی گزینه برای دریافت فریم‌ها و لنزهای اساسی در محدوده مزیت مجاز در هر طرح با استفاده از شبکه VSP Advantage ارائه‌دهندگان ارائه می‌دهد.

برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد خدمات تحت پوشش عمومی، خدماتی که نیاز به مجوز قبلی و مبالغ اشتراک هزینه برای برنامه های Medicare Advantage دارند، به شبکه های مزایای اعضا

• با احترام و احترام توسط اعضای ما رفتار شود.
• جهت دریافت اطلاعات دقیق و کامل و تاریخچه پزشکی جهت مراقبت اعضا.
• انتظار از اعضا برای پیروی از برنامه ها و پروتکل های درمانی.
• برای ثبت شکایت یا درخواست تجدید نظر علیه CHPW و/یا یکی از اعضا.
• برای ثبت شکایت از طرف یکی از اعضا، با رضایت عضو.
• برای دسترسی به برنامه های بهبود کیفیت CHPW، از جمله اهداف، فرآیندها،
  و نتایجی که به مراقبت و خدمات اعضا مربوط می شود.
• برای همکاری با سایر متخصصان مراقبت های بهداشتی که در مراقبت از
• برای دسترسی به روابط ارائه دهنده و/یا مراقبت از مشتری برای سوالات، مسائل و/یا
  نگرانی ها

• اعضا را از حق خود ارجاع برای خدمات خاص آگاه کنید.
• ارائه یا ترتیب خدمات تفسیری برای اعضای دارای اختلال شنوایی یا
  که زبان اصلی آنها انگلیسی نیست.
• کسب رضایت آگاهانه از عضو یا از شخصی که مجاز به رضایت است
  از طرف عضو، قبل از درمان
• اعضا را از حق خود برای ثبت شکایت و نحوه انجام آن آگاه کنید. در مورد الف
  شکایت اعضا در مورد خدمات بهداشت رفتاری به کمک
  Ombuds سلامت رفتاری در منطقه ای که عضو در آن ساکن است.
• از شیوه‌های مبتنی بر تحقیق برای افراد، از جمله افرادی که یک اتفاق همزمان دارند، استفاده کنید
  سلامت روان و تشخیص وابستگی شیمیایی
• به اعضای بزرگسال اطلاعات مکتوب در مورد دستورالعمل های قبلی و حق ارائه دهید
  برای ساخت هدایای تشریحی
• به اعضا در دریافت خدمات مراقبت های بهداشتی که تحت پوشش CHPW نیستند کمک کنید.
• نباید توسط دفتر بازرس کل (OIG) و سازمان مستثنی یا تحریم شود
  آژانس خدمات عمومی (GSA).
• اطمینان حاصل کنید که اعضا در توسعه برنامه‌های خدمات فردی، صدای خود را دارند
  بخشنامه ها و طرح های بحران این شامل کودکان و خانواده های آنها (به عنوان مثال مراقبان).
  و افراد مهم، والدین، والدین رضاعی، سرپرستان تعیین شده/منصوب، خواهر و برادر)،
  و بزرگسالان حداقل، اهداف درمان باید شامل سخنان فرد و
  مستنداتی باید در پرونده بالینی گنجانده شود که نحوه دید فرد را توصیف کند
  پیشرفت او یک طرح حمایت از همتایان فردی ممکن است در ادغام یا ضمیمه شود
  به طرح خدمات فردی، برای اعضای دریافت کننده خدمات بهداشت رفتاری.
• نشان دادن تلاش برای هماهنگی مراقبت با خدمات بحران و سایر سیستم های متحد و
  فرآیندی برای انتقال تمام اطلاعات لازم برای اطمینان از تحویل مداوم داشته باشد
  خدمات ضروری پزشکی ارائه دهندگان Medicare Advantage نباید از Medicare انصراف دهند. ارائه دهندگانی که دارند
  انصراف از Medicare ممکن است برای سایر خطوط کسب و کار در شبکه پذیرفته شود.
  تسهیلات باید CHPW را از تمام پذیرش های بستری به موقع همانطور که توضیح داده شد مطلع کنند
  در بخش "مدیریت مراقبت" این راهنما، به عنوان شرط پرداخت. بستری
  و خدمات اورژانس باید 24 ساعت شبانه روز و 7 روز هفته در دسترس باشند. پرداخت را به طور کامل بپذیرید و برای خدمات تحت پوشش از عضو درخواست نکنید.
  برای دسترسی به برنامه آموزش صورت‌حساب اعضا/موجودی CHPW، به آدرس زیر بروید منابع ارائه دهنده احتمال برد مراجعه کنید.

ارائه‌دهندگانی که در فرآیند تأیید اعتبار توسط CHPW بوده یا هستند، حق دارند اطلاعات اعتبار جمع‌آوری‌شده در طول فرآیندهای بررسی اعتبار، احراز هویت مجدد و بررسی مداوم را بررسی کنند. ارائه دهندگان از این حق در نامه پوششی که همراه با درخواست های اعتبارسنجی و اعتبار مجدد CHPW است مطلع می شوند.

نامه پوششی هدف فرآیند و مراحلی را که ارائه‌دهنده باید برای بررسی اطلاعات جمع‌آوری‌شده انجام دهد، توضیح می‌دهد. این اعلان همچنین به عنوان بخشی از این کتابچه راهنمای ارائه دهنده در اختیار ارائه دهنده قرار می گیرد.

اگر اطلاعات ارائه شده در برنامه با اطلاعات به دست آمده از طریق تأیید منبع اولیه مغایرت داشته باشد، متخصص تأیید اعتبار CHPW اخطار کتبی مغایرت را برای ارائه دهنده ارسال می کند و درخواست توضیح رسمی کتبی می کند.

این اعلان شامل خلاصه ای از اطلاعات متناقض و درخواستی برای بازگرداندن پاسخ ارائه دهنده ظرف چهارده (14) روز کاری خواهد بود. اعلان به صورت الکترونیکی ارسال می شود یا رسید بازگشت گواهی شده درخواست می شود و مکاتبات به عنوان "محرمانه" علامت گذاری می شوند.

ارائه‌دهنده نمی‌تواند در درخواستی که قبلاً ارسال شده و صحت و کامل بودن آن تأیید شده است، اصلاحاتی انجام دهد. با این حال، ارائه دهنده این حق را دارد که برای تصحیح اطلاعات اشتباه ارسال شده توسط طرف دیگر، ضمیمه ای ارسال کند. در صورت ترجیح، ارائه‌دهنده می‌تواند توضیحی برای اطلاعات اشتباه در درخواست خود اضافه کند، از جمله بیانیه‌ای با امضا و تاریخ که صحت اطلاعات ارائه‌شده را تأیید می‌کند، و سپس اطلاعات را به متخصص اعتبارسنجی CHPW بازگرداند.

ارائه‌دهندگان می‌توانند با تماس با مدیر اعتبارسنجی به نشانی، درخواست بررسی پرونده اعتبارنامه خود را داشته باشند (206) 613-8951 برای تعیین قرار ملاقات همه بررسی ها باید در محل در دفتر CHPW انجام شود. مدیر اعتبارنامه یا یکی از اعضای تیم اعتبار سنجی ارائه دهنده را در طول بررسی پرونده همراهی می کند.
اسناد موجود برای بررسی عبارتند از:

• موارد ارسال شده توسط متقاضی
• اطلاعات بیمه قصور
• اطلاعات هیئت های صدور مجوز
• پاسخ پرسش انجمن پزشکی آمریکا (AMA) یا انجمن استئوپاتی آمریکا (AOA).

اسناد، مراجع یا سایر اطلاعاتی که از نظر همتا محافظت می شود، با متقاضی به اشتراک گذاشته نخواهد شد. CHPW ملزم به افشای منبع اطلاعاتی نیست که برای برآورده کردن الزامات تأیید منبع اولیه به دست نیامده است، یا زمانی که قانون افشای را ممنوع می کند. در صورت درخواست، CHPW وضعیت درخواست خود را در اختیار ارائه دهنده قرار می دهد. ارائه‌دهنده زمانی از این حق مطلع می‌شود که نامه پوششی همراه با درخواست تأیید اعتبار و اعتبار مجدد CHPW را دریافت می‌کند.

ارائه‌دهنده می‌تواند برای کسب اطلاعات در مورد وضعیت درخواست اعتبار خود با متخصص اعتبارسنجی تماس بگیرد. متخصص اعتبار سنجی توضیح خواهد داد که درخواست در کجای فرآیند است. متخصص اعتبارسنجی ممکن است سایر اطلاعات مجاز را در مورد درخواست خود با ارائه دهنده به اشتراک بگذارد.

توجه داشته باشید: به عنوان یادآوری، در حالی که یک ارائه دهنده در فرآیند تأیید اعتبار است، ارائه دهنده نمی تواند خدمات مراقبت های بهداشتی را به اعضای CHPW ارائه دهد. اگر ارائه‌دهنده فرآیند تأیید اعتبار را تکمیل نکرده باشد، ادعاها رد می‌شوند.

ارائه‌دهنده باید اجازه دسترسی معقول به سوابق مالی، سوابق پزشکی، و هر گونه سوابق دیگری را که به موافقتنامه ارائه‌دهنده آنها مربوط می‌شود، به نمایندگان مجاز CHPW، پرداخت‌کنندگان، و آژانس‌های ایالتی/فدرال با مقام مربوطه بدهد. دسترسی به این سوابق باید تا حدی باشد که توسط قانون و در صورت لزوم برای اجرای شرایط قرارداد ارائه‌دهنده، قراردادهای ایالتی و فدرال CHPW، و الزامات قانونی و اعتباربخشی مجاز باشد.

ارائه‌دهنده باید به CHPW اجازه دهد تا ممیزی سوابق پزشکی اعضا را برای خدمات تحت پوشش ارائه شده تحت موافقتنامه ارائه‌دهنده خود انجام دهد. چنین بازرسی، ممیزی و تکثیر سوابق باید بر اساس اطلاعیه معقول در ساعات کاری عادی مجاز باشد.

ارائه دهندگان حق دسترسی معقول به سوابق پرداخت ادعای CHPW را به منظور ممیزی سابقه پرداخت ادعای خود و رد ادعاها طبق WAC 284-43-324 دارند. ارائه‌دهنده باید تمام اطلاعات اعضا را مطابق با موافقتنامه ارائه‌دهنده خود و قوانین و مقررات قابل اجرا و فدرال حفظ کند. اطلاعات اعضا شامل، اما نه محدود به، سوابق پزشکی، ادعاها، مزایا، و سایر داده‌های پزشکی یا اداری است که شخصاً برای عضو قابل شناسایی است.[

CHPW و ارائه‌دهنده باید هر کدام از پادمان‌های اداری، فنی و فیزیکی که به طور معقول و مناسبی از محرمانگی، یکپارچگی و در دسترس بودن اطلاعات بهداشتی محافظت‌شده هر عضو محافظت می‌کند، توسعه، اجرا، نگهداری و استفاده کنند. این امر در مورد تمام قالب‌هایی که CHPW یا ارائه‌دهنده در اجرای وظایف تحت توافقنامه ارائه‌دهنده برای محافظت از ایمنی اعضا و حریم خصوصی و امنیت اطلاعات بهداشتی محافظت‌شده اعضا ایجاد، دریافت، نگهداری یا انتقال می‌دهند اعمال می‌شود.

علاوه بر این، CHPW و ارائه‌دهنده باید از تمام اطلاعات پزشکی اعضا از جمله پرونده سلامت کاغذی و/یا الکترونیکی در برابر گم شدن، تغییر چهره، سرقت، دستکاری و استفاده توسط افراد غیرمجاز محافظت کنند.

یک ارائه‌دهنده باید یک پرونده پزشکی برای هر عضو CHPW ایجاد و نگهداری کند در حالی که آن عضو یک بیمار فعال است. اگر عضو به یک بیمار غیرفعال تبدیل شود، پرونده پزشکی ممکن است به ذخیره سازی منتقل شود. ارائه دهنده باید سوابق پزشکی را برای ده (10) سال حفظ و نگهداری کند. این شامل تمام سوابق پزشکی، فیلم‌های اشعه ایکس، نمونه‌های بافت، اسلایدها و عکس‌هایی است که دارایی ارائه‌دهنده است. تمام یادداشت‌های کاغذی، گزارش‌ها و غیره در پرونده پزشکی باید در پوشه عضو محفوظ باشد یا به صورت الکترونیکی به پرونده/سوابق عضو پیوست شود.

پرونده پزشکی یک عضو فعال باید در مطب هر ارائه دهنده نگهداری شود. اگر عضو بیمار غیرفعال شود، پرونده پزشکی ممکن است خارج از سایت نگهداری شود. سوابق باید به راحتی قابل بازیابی باشند. همه سوابق پزشکی، فعال و غیرفعال، باید ظرف 30 روز پس از درخواست توسط CHPW ارائه شوند. درخواست های فوری باید با توجه به وضعیت بالینی برآورده شود.

ارائه دهنده باید تمام قوانین و مقررات فدرال، ایالتی و محلی مربوط به پرونده های پزشکی و درخواست های پرونده پزشکی را رعایت کند. تمام اطلاعات پرونده پزشکی باید فقط توسط پرسنل آموزش دیده و فقط با فرم مجوز بیمار برای انتشار اطلاعات تکمیل شده و امضا شده مطابق با HIPAA منتشر شود.

همه ارائه دهندگان CHPW باید حداقل شصت (60) روز قبل از هر ارائه دهنده به CHPW اطلاع دهند
تغییرات شامل، اما نه محدود به:

• شناسنامه مالیاتی
• شماره NPI (شناسه ارائه دهنده ملی) (فردی و/یا گروهی)
• آدرس صورتحساب (فروشنده)، شماره تلفن دفتر و فکس
• اطلاعات تماس با کلینیک (نام، شماره تلفن، فکس و ایمیل) - به عنوان مثال، هماهنگ کننده اعتبارسنجی، مدیر صورتحساب، مدیر کلینیک)
• اضافات ارائه دهنده (شامل تاریخ اجرایی شدن ارائه دهنده)
• مکان های ارائه دهندگان را در یک گروه تغییر می دهد
• خاتمه ارائه دهنده (شامل تاریخ خاتمه ارائه دهنده)
• اضافات/تغییرات مکان کلینیک/مکان (در صورت وجود، تاریخ های اجرایی و پایان کار را برای کلینیک ها و/یا امکانات خود درج کنید)

اطلاعیه قبلی 60 روزه برای تغییرات به CHPW زمان کافی برای به روز رسانی همه سیستم ها، اطلاع دادن به اعضا و جلوگیری از تاخیر در پرداخت ادعاها می دهد. تغییرات ارائه‌دهنده و گروه باید با تکمیل فرم افزودن تغییر مدت ارائه‌دهنده (PACT) و/یا فرم تغییر شرایط افزودن کلینیک و گروه (در صفحه فرم‌ها و ابزارهای ارائه‌دهنده وب‌سایت ما موجود است. فرم(های تکمیل‌شده) خود را ایمیل کنید. به [ایمیل محافظت شده]. برای ارائه دهندگان جدید که نیاز به اعتبارنامه دارند، لطفاً درخواستی را به [ایمیل محافظت شده].

برای گروه‌های ارائه‌دهنده اعتبارنامه تفویض‌شده، لطفاً به توافقنامه اعتبارنامه تفویض شده خود مراجعه کرده و از آن پیروی کنید. گروه‌های ارائه‌دهنده اعتبارنامه تفویض‌شده باید به‌روزرسانی‌های ارائه‌دهنده را از طریق ایمیل به آدرس ارسال کنند [ایمیل محافظت شده].