دستورالعمل‌های استفاده پزشکی و جراحی را برای مرور کلی خدماتی که نیاز به مجوز قبلی دارند، مرور کنید.
➔ فهرست مجوزهای پزشکی و جراحی قبلی و دستورالعمل های استفاده
برخی از روش‌ها ممکن است نیاز به مجوز قبلی داشته باشند، مانند آزمایش‌های ژنتیکی، خدمات سرپایی و تخصصی، پیوند، تصویربرداری/رادیولوژی، عمل جراحی و خدمات بستری. درمان های مشمول مجوز قبلی شامل تجهیزات پزشکی بادوام، پروتز، لوازم پزشکی، خدمات تحقیقاتی آزمایشی و داروها، و بهداشت خانه است.
هنگام ارسال درخواست مجوز قبلی برای هر یک از این نمونه‌ها، باید مستندات مناسب را برای حمایت از تصمیم‌گیری و نشان دادن ضرورت پزشکی ارائه دهید.
اسناد مربوطه عبارتند از:
- تاریخچه فعلی بیمار و/یا یادداشت های معاینه فیزیکی که مشکل را نشان می دهد
- نتایج آزمایشگاهی یا رادیولوژی مربوطه
- یادداشت های مشاوره تخصصی مربوطه
- سایر اطلاعات مربوطه
داروهای تجویز شده به صورت حرفه ای
طرح سلامت جامعه واشنگتن (CHPW) برای برخی از داروهایی که به طور حرفه ای تجویز می شوند نیاز به مجوز قبلی دارد. CGM دستورالعمل ها برای تعیین ضرورت پزشکی در غیاب معیارهای پوشش بالینی CHPW استفاده می شود.
➔ برای دیدن داروهای تجویز شده حرفه ای و مزایای داروهای پزشکی اینجا را کلیک کنید
تجهیزات پزشکی بادوام و سایر لوازم
برخی از تجهیزات پزشکی و سایر لوازم نیاز به مجوز قبلی برای تعیین ضرورت پزشکی دارند. پوشش بر اساس معیارهای ملی یا محلی مشخص شده توسط مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) تعیین می شود. اگر هیچ کدام در دسترس نباشد، CHPW از معیارهای پوشش بالینی استفاده می کند (به خط مشی های زیر مراجعه کنید).
تجهیزات پزشکی به صورت زیر تعریف می شود:
با دوام تجهیزات پزشکی
تجهیزات پزشکی بادوام که بادوام تلقی می شوند، تجهیزاتی هستند که می توانند در برابر استفاده مکرر مقاومت کنند، مانند نوع کالایی که اجاره می شود. لوازم پزشکی با ماهیت مصرفی، مانند پدهای بی اختیاری، پدهای پشمی بره، کاتترها، بانداژهای آس، جوراب های الاستیک، ماسک های جراحی، ملحفه ها و کیسه ها از نظر تعریف «بادوام» در نظر گرفته نمی شوند. موارد دیگری نیز وجود دارند که اگرچه ماهیت بادوام دارند، اما ممکن است در دسته بندی های پوششی دیگری مانند لوازم و ارتز و پروتز قرار گیرند. اقلام ارتز و پروتز شامل، اما نه محدود به بریس، اندام مصنوعی و چشم است.
تجهیزات پزشکی
تجهیزات پزشکی به تجهیزاتی گفته می شود که عمدتاً و معمولاً برای مقاصد پزشکی استفاده می شود و به طور کلی در صورت عدم وجود بیماری یا جراحت مفید نیستند. در بیشتر موارد، هیچ مدرکی برای حمایت از پزشکی بودن یک مورد خاص از تجهیزات مورد نیاز نیست. با این حال، برخی از موارد نیاز به مستنداتی دارد که شامل مشاوره سازمان‌ها و مراکز پزشکی محلی و متخصص در زمینه طب فیزیکی و توانبخشی می‌شود. اگر تجهیزات جدید در بازار هستند، ممکن است لازم باشد، قبل از مشاوره حرفه ای، اطلاعاتی از تامین کننده یا سازنده دریافت کنید که طراحی، هدف، اثربخشی و روش استفاده از تجهیزات در خانه و همچنین نتایج حاصل از آن را توضیح دهد. هر آزمایش یا مطالعات بالینی که انجام شده است.
CHPW تجهیزات پزشکی بادوام (DME)، ارتز و پروتزها را از نظر پزشکی ضروری می داند که معیارهای قابل اجرا برآورده شوند. اقلام DME دارای ویژگی های زیر هستند و باید شرایط زیر را برآورده کنند:
- توسط پزشک تجویز می شود
- دستور شامل امضای پزشک است نه مهر
- می تواند استفاده مکرر را تحمل کند
- در درجه اول و به طور معمول برای خدمت به یک هدف پزشکی استفاده می شود
- برای استفاده در محل یا محل سکونت مشتری مناسب است
- مطابق با تعریف DME است
استثنائات: دستور DME می تواند توسط ارائه دهنده ای غیر از پزشک در شرایط خاص امضا شود:
- تجویز یا نظارت دارو (مانند آزمایش قند خون، پایش مداوم گلوکز یا پمپ انسولین) یا انفوزیون خانگی
- لوازم تنفسی (مانند ماسک CPAP یا لوله)
- پمپ های سینه
- زمانی که عضو در یک مرکز است، DME درخواست می‌کند (SNF، Rehab بستری، مراقبت‌های حاد طولانی‌مدت یا بیمارستان. برای اعضای مراقبت‌های نگهداری، خانه خانواده بزرگسالان یا مراقبت طولانی‌مدت امضا لازم است.
برخی تجهیزات پزشکی بادوام، پروتزها و لوازم پزشکی نیاز به مجوز قبلی دارند. در زیر نمونه ای از موارد رایجی که نیاز به مجوز دارند آورده شده است. لطفا توجه داشته باشید که این یک لیست جامع نیست.
- محرک های رشد استخوان
- دستگاه های فشرده سازی قفسه سینه
- سی پاپ/بی پاپ
- تغذیه انترال (21 و بالاتر)
- پمپ های آنترال
- تخت های بیمارستانی و لوازم جانبی
- فن ها
- ویلچر / اسکوتر
- زخم واک
ملاحظات خاص
اجاره ای: CHPW ممکن است هزینه‌های اجاره را برای خرید نهایی یک دستگاه اعمال کند. برخی از DME فقط برای خرید هستند. قوانین مربوط به اجاره در مقابل خرید باید بررسی شود.
تعمیر:
- تعمیر هر DME باید معیارهای مربوط به نیازهای پزشکی، از جمله مجوز قبلی در صورت نیاز برای تجهیزات جدید مشابه را داشته باشد.
- تعمیر فقط برای تجهیزات تحت مالکیت مشتری پس از اتمام دوره گارانتی در نظر گرفته می شود. هر گونه تعمیر برای DME باید معیارهای مربوط به ضرورت پزشکی را داشته باشد، از جمله مجوز قبلی در صورت نیاز برای تجهیزات جدید مشابه.
- این مسئولیت ارائه دهنده است که پوشش گارانتی را قبل از ارسال درخواست برای تعمیر DME بررسی کند. پوشش گارانتی، همراه با هزینه تعمیر، در زمان ارزیابی برای مجوز قبلی بررسی خواهد شد.
- تعمیرات نیازی به ارزیابی چهره به چهره با پزشک ندارد، اما نیاز به امضای پزشک در دستور دارد.
جایگزینی:
- جایگزینی هر DME باید معیارهای مربوطه را برای نیازهای پزشکی، از جمله مجوز قبلی در صورت نیاز برای تجهیزات جدید مشابه، برآورده کند.
- هرگونه درخواست برای جایگزینی DME باید شامل مستنداتی از ارزیابی حضوری (در عرض 3 ماه) توسط پزشک معالج و درمانگر باشد که نیاز پزشکی به دستگاه توسط اعضا را نشان می‌دهد.
- CHPW برای جایگزینی تجهیزات، دستگاه ها یا لوازمی که در نتیجه بی احتیاطی، سهل انگاری، بی احتیاطی، قصد عمدی یا سوء استفاده مشتری فروخته، هدیه، گم شده، شکسته، تخریب یا دزدیده شده اند، هزینه ای پرداخت نمی کند.
اطلاعات بیشتر در مورد دستورالعمل های مراقبت برای تجهیزات پزشکی بادوام را می توان یافت در این سیاست
معیارهای پوشش بالینی
برای مشاهده سیاست های مدیریت استفاده برای مزایای داروهای پزشکی، لطفا از صفحه مجوز قبلی دیدن کنید.
ارائه دهندگان موظفند یک دوره آموزشی تقلب، اتلاف و سوء استفاده را طی 90 روز پس از عقد قرارداد با CHPW و سالی پس از آن تکمیل کنند. همه کارکنان کلینیک - از جمله مدیران عامل، رهبران ارشد، مدیران، کارکنان دفتری/مدیریت، پزشکان و سایر کارکنان بالینی - ملزم به دریافت این آموزش هستند. دوره های آموزشی در دسترس هستند 
